定形次全厚皮片移植术的临床应用

孔祥红，李 岩，张志华，周莉萍，储海函，李习荣

皮片根据厚度划分，分为刃厚皮片(含表皮及少量的真皮);中厚皮片(含表皮和1/2～1/3的真皮);全厚皮片(含表皮和真皮的全部);保留真皮下血管网皮片(含表皮、真皮全层并含真皮下血管网)［1］。在面、双手、大关节等处深度烧伤，愈合后往往瘢痕增生肥厚挛缩，导致严重的爪形手畸形，多关节功能障碍，容貌毁损，这些部位的修复要求功能和外观均佳。全厚皮片传统上为首选，但大面积缺损时，供区受到限制，而扩张后取皮周期长，给患者增加过多精力与财力负担。2004年8月～2012年6月，笔者应用定形次全厚皮片移植术修复病人45例，效果满意，现总结如下。

临床资料

1 一般资料

男性32例，女性13例;年龄1～54岁，平均31.5岁。瘢痕切除后植皮者24例，其中手部9例，面部6例，足部4例，腘窝3例，颈部2例;烧伤后植皮者21例，其中手部13例(单侧或双侧)，面部4例，足部1例，颈部3例。移植皮片面积最大22cm×15cm，最小4cm×6cm(见表1)。

表1 一般临床资料

2 治疗方法

2.1 创面处理。瘢痕整形患者，全麻或局麻，瘢痕下注射1:20万肾上腺素生理盐水肿胀液，沿瘢痕边缘切开皮肤至皮下，并剥离瘢痕，松解基底软组织，使挛缩组织尽量复位。烧伤患者，焦痂或肉芽创面，切除创缘0.1～0.2cm正常皮肤，使创缘整齐，削痂或清除肉芽，至正常基底组织，1%过氧化氢、生理盐水反复冲洗，体积分数1‰的苯扎溴铵溶液湿敷，双极电凝止血，如有少量肌腱、神经等外露则设法用附近组织瓣包埋。

2.2 制取创面模片。用凡士林油纱，单层贴于创面，印出轮廓，剪刀沿创面轮廓裁剪出模片，即和创面形状、大小完全一致。

2.3 定形次全厚皮片的切取。供皮部位一般选择大腿外侧或腹背部。用亚甲蓝或记号笔沿油纱模片边缘标记取皮范围，1:20万肾上腺素生理盐水皮下肿胀麻醉后，10号手术刀片沿标记切开皮肤，达真皮深层，并在此平面切取定形次全厚皮片。供区保留部分真皮网状层、或有细小脂肪颗粒均匀疝出，表明取皮深度接近全厚皮片。用电动取皮刀取大张刃厚皮片修复供区，内衬油纱无菌纱布加压包扎［2］。

2.4 皮片移植。将皮片按形状吻合移植于创面缺损处，边缘间断缝合。皮片下反复用生理盐水冲洗，清除积血和血凝块，依次用凡士林油纱、克林湿纱、大量无菌干纱均匀包裹，加压包扎。面、颈、指背等特殊不易包扎部位留打包线打包，双手包扎时保持功能位。

结 果

术后10～12d拆除敷料，3例有小面积皮片下血肿，经换药愈合2例，再次小范围植皮修复1例，其余42例均成活理想。术后6～12个月随访，各修复部位皮片光滑平整，色泽质地优良，弹性良好，边缘缝合接缝处瘢痕不明显，无明显的外表畸形。除3例定形皮片有不同程度色素沉着外，患者对外观及功能恢复均满意(图1、2)。

图1 患者男性，24岁，火焰烧伤后右手背瘢痕

图2 患者男性，45岁，双手、腕6%Ⅱ～Ⅲ度汽油火焰烧伤

讨 论

1 定形次全厚皮片的优点

创面形成后形状多不规则，传统取皮用鼓式取皮机、滚轴刀或电动取皮机不能制备与创面相同形状和大小的整块皮片。定形次全厚皮片移植技术，国内已多有报道［3］，该方法有诸多优点［4］:(1)皮片与创面形状、大小一致，可避免皮片浪费，减少创面修复中皮片拼接形成的瘢痕，且边缘对合无张力，可有效减轻创缘瘢痕，符合美观原则;(2)定形次全厚皮片切取大部分弹力纤维，既保留了全厚皮片的弹性、色泽，又不易起水疱，易成活，远期效果好;(3)供皮区采用大张刃厚皮覆盖，瘢痕不明显;(4)理论上可以切取任意大小皮片，不受取皮面积的限制，手术可以一次完成，治疗周期短。全厚皮片则需更多地考虑供区的修复问题，所需皮片较大时，供区无法封闭。预扩张全厚皮片移植虽供区瘢痕更小，但存在手术次数多、周期长、费用高等缺点，病程长达5～6个月，费用高出3～4倍［5］。

2 切取皮片时的厚度

组织学上，真皮网状层可分为两层，即真皮中间层和真皮底层，真皮底层的胶原纤维和皮下脂肪组织形成交错式结构，真皮纤维以条索状深入皮下脂肪层中，皮下脂肪颗粒突入到真皮底层纤维间。次全厚皮片的厚度仅次于全厚皮片，切取供区真皮的大部分网状层，以不裸露脂肪颗粒为度。残存的网状纤维上移植刃厚皮片，瘢痕不明显。

3 手术注意事项及技巧

通过临床应用，笔者总结应注意以下几点:(1)避免血肿:受区基底注射1:20万肾上腺素生理盐水肿胀液，如止血带下进行，最好松开止血带，结扎大的出血点，皮片缝合时再上止血带;(2)取模材料:笔者曾尝试过多种材料取模，如透明塑料纸、单层纱布、单层棉布效果均不好，后发现烧伤换药用的凡士林油纱效果不错，可印出缺损轮廓，又不易被渗液浸湿至模糊，较单层纱布不易牵拉变形;(3)取皮技巧:10号圆刀片要锋利，一般更换2～3个;先沿皮片轮廓边缘切开至真皮深层，决定取皮深度，沿此平面，将刀片斜行，与基底成30°夹角操作，熟练后一个手背的供皮可10余分钟取完;(4)应用肿胀液:定形皮片切取在肿胀液下进行，渗血少，可清晰分辨出真皮层次，厚度易掌握;肿胀液紧贴真皮下注射即可;(5)固定与引流:定形皮片较大时，散在打洞引流，并缝合数个皮钉，确保包扎时皮片不会错位、皱褶;(6)供区选择与修复:理论上任何部位正常皮肤只要范围足够，均可切取所需皮片，一般选择双大腿或背腹部。因取次全厚皮片后供皮区创面仅保留部分皮肤网状层纤维结构，这种供皮创面自然愈合后瘢痕较明显，另取刃厚皮片覆盖后，创面愈合快，术后瘢痕轻。作者发现，手部皮片供区轮廓过于鲜明，应予以改进，将四指并拢取皮;电动取皮刀可取出理想的大张刃厚皮片，优于传统的滚轴刀取皮。

综上所述，定形次全厚皮片具有类似全厚皮片的优点，可根据需要取任意大小面积皮片，是一种适用于面、手、大关节等功能与外观均要求高的部位的修复技术。

［1］杨宗城．烧伤治疗学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2006:464．

［2］朱志祥，李伟萍，杨维琦，等．大张表皮覆盖预防断层皮片供区瘢痕［J］．中华整形外科杂志，2005，21(6):437－439．

［3］李江，陈存富，王克华，等．依创面定形厚断层皮片在全手背瘢痕整复中的应用［J］．中国美容医学，2006，15(12):1348．

［4］孔祥红，张志华，李岩，等．次全厚定形皮修复面部小面积深度烧伤 8例［J］．中华烧伤杂志，2007，23(10):378．

［5］梁黎明，柴家科，贾晓明，等．预扩张全厚皮片移植修复全手背瘢痕挛缩［J］．中国修复重建外科杂志，2012，26(11):1341.