美国医疗改

　　在美国，并不是所有的人都生得起病。即便按照惯例，医院不得以病人无法支付费用为由拒绝提供服务，但出院时天价的医疗费用账单很有可能让人难以承受。推行医疗体系改革，在美国是一个很热的问题，20世纪30年代以来，包括罗斯福、杜鲁门、肯尼迪和克林顿等总统都推行全民医保，却尽皆败下阵来。与其他发达国家不同，美国仍然未实现医疗保障的全民覆盖，依靠购买商业保险获得费用补偿成为大多数美国人应对动辄数千乃至上万美元医疗费用的唯一途径。奥巴马政府推行的医疗改革，是美国政府又一次尝试，进展如何？能否成功，值得关注。
　　2020年医疗支出将占GDP的21%
　　尽管是唯一未实现全民医疗保险制度的发达国家，美国也是世界上卫生保健开支最大的国家。二战开始，美国公司就可以为雇员购买医疗保险，该项支出无需上税。2009年，美国政府在医疗上的投入就达到2.2万亿美元，占美国GDP的17%。该项支出呈现逐年快速增长的趋势，有统计称该项占比到2020年可能高达21%。高额的医疗费用中，药费、护理费、各类相关机构的行政支出、保险公司的行政部门支出等费用和医生收入都比较高。超过16%的美国人没有保险，且经济危机进一步推高了失业率、减弱了美国人的支付能力。自2007年经济危机爆发后，公司由于业绩大幅下滑，无力为员工购买保险，在相当长时期内每天都有超过1万人失去医疗保险。大部分没有保险的美国人其实并非最贫困的人口，而只是觉得保险费过高而不愿购买，一旦生病就只能走急诊的医疗系统。美国目前两种主要的国家医疗保障保险是Medcare和Medcaid，前者适用于18岁以下儿童和65岁以上老人，后者适用于一些残疾人和穷人。但国家规定的医疗服务价格只适用于Medcare和Medcaid两类由联邦或州出资的领域，而医疗费用的快速上涨使得联邦基金很可能在2017年底前被用尽。
　　奥巴马提“大政府、高赤字”方案
　　作为美国总统奥巴马在选举时提出施政纲领的三大议题之一，医疗改革一直吸引着全美乃至全球的关注。医改法案将给美国社会保障体系带来继1935年美国国会通过《社会保障法》和1965年创立“医疗保险照顾计划”之后最重大变革。该医疗改革的目标是要为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。2010年3月，医保法案在美国国会通过，其初稿是建议成立公营医疗保险，管制私人市场转保，由私人健康保险过渡到公营健康保险。但经过两党的反复较量，通过的法案有所减弱，法案建议美国全民买健康保险，并且不容许保险公司因疾病等借口而拒绝受保，或擅自增加保费。按照该法案，美国将逐渐走入全面福利社会的道路。无医保者是医疗改革的最大受益者。据估算，全美约4600万人没有医保。如果一切顺利，预计于2014年施行的医改法案将使其中3200万人获保，使医保覆盖率从85%上升至95%。
　　然而，奥巴马政府提出的“大政府、高赤字”医改方案并未获得民众认可。民调显示，奥巴马的支持率因医改方案的通过而跌至50%以下，国会的支持率跌至17%。国会不顾民意反对，投票通过医改方案使得半数以上受访者认为国会已不能代表民意，需补充新的成员，实际上导致国会中期选举人员的大幅变动和两党优势的转换。
　　共和党全面抵制民主党提案
　　对于民主党提出的医改方案，共和党自始至终全面抵制，主要理由是财政不可持续、人民选择权被剥夺，以及保险公司面临逆向选择的风险。犹他州的共和党参议院哈奇认为，医改方案提出的削减赤字的目标和方式难以令人信服，很难实现。根据测算，美国10年后需要在现有赤字基础上再增加2.5万亿美元。共和党认为，快速增长的医疗支出将给美国经济发展带上沉重的镣铐，如果需要通过增加税收转嫁给大量纳税人，必然引起较大反对；如果削减其他领域的财政支出，又将引起新的不平衡。根据美国宪法确定的原则，美国公民有较为广泛的选择权，若强制要求投保，则有违美国宪法精神。医改法案限制保险公司拒收已查出病患的病人或提高保费，只是规定了少额罚金，很有可能使得人们甘愿承担罚金而选择不去投保，从而大幅增加保险公司的赔付比例。
　　尽管早在国会中期选举前，就有共和党人表示，一旦掌握议会便会努力废除医保法案，但美国历史上往往花费很大力气才通过的法案也很难废除。即便如此，民主党人也不能高枕无忧，中等收入阶层对于未来需要承受的经济负担相当不满，而对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税的行为还触动了高收入群体的利益，全民覆盖的医疗资源遭遇“搭便车”也必然在所难免。奥巴马上任以来财政赤字迅速增长，经济复苏需要持续大量的财政刺激。无论新医改方案是否施行，政府财政、企业资金都要面临巨大挑战，而资金需求的上升可能加大市场对购买服务的激烈程度，进而增加通货膨胀压力。
　　医疗服务价格仍然居高不下，医改方案则改变了原有的平衡点。医改法案加强了对保险行业的监管，规定保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或收取高额保费，不得在投保人患病后单方面终止保险合同，也不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。在保险由各州法律管辖的美国，医保法案的实施对保险业冲击巨大，其必然减少保险公司的收入，进而再转嫁至投保人身上，增加其经济负担。医改方案要求各州扩大针对低收入者的医保计划（Medicaid）的覆盖面，将大幅增加各州财政负担，而保险公司业绩下滑会影响各州的财政收入，这一增一减使得本不富裕的州财政更加困难，选民的表态也影响了各州议员的言行。
　　最高法院裁定难阻医改
　　在三权分立制度下，美国最高法院有权对政府和国会的决定进行审核，因而有权对医改法案作出最终裁决。但此类裁决通常并不涉及具体内容，而只就议案是否符合美国宪法及流程是否违规进行审核。4位联邦法官就医改法案或其关键条款是否违宪裁决时两位支持、两位反对。2012年6月审核的重点是奥巴马医改方案中的“强制购买医保条款”是否违宪，亦即强制购买医保是否侵犯个人权利、强制州扩大低收入医保是否侵犯各州权利进行审核。尽管9位大法官中自由派有4人，对医改方案较为支持，但余下的法官可能存在变数。目前共和党对奥巴马医改方案在全面反对的同时并未能提出替代方案，而医改进程已经启动，普遍分析认为完全推倒重来的可能性较小，最高法院不太可能直接否决奥巴马的医改方