治乙肝:明白6个问题

　　我们发现，能够明明白白治疗慢性乙肝的病人并不多见，而不少人则是稀里糊涂地接受治疗，稀里糊涂地服药、停药，不知病情为何又稀里糊涂地加重了，不间断地稀里糊涂地花钱，最后是稀里糊涂地进展为肝硬化，甚至肝癌。其实，病人对自己的病情有知情权，而医生更有向病人告知病情的义务。我们认为，要想明明白白治乙肝，病人最起码要明白如下6个问题：
　　
　　第一、必须明白自己是乙肝带毒者还是慢性乙肝病人？
　　乙肝带毒者可以暂时不治疗，只是“潜在治疗对象”，现在不用抗病毒治疗，或许将来某一天要治疗。可是我们发现，一些乙肝带毒者经常被当成慢性乙肝病人给治疗了，经了解，大多数是自己“坚决要求”治疗的。他们的道理很简单：体内有毒就要抗病毒。实际上疾病的需求并非如此。因为乙肝病毒并不直接损害肝脏，而是通过免疫细胞介导引起肝损伤，乙肝带毒者是乙肝的“免疫耐受期”，免疫细胞还在“睡大觉”，不会介导肝损伤。全世界肝病专家在这一点上是达成共识的，并都写进了各国的“乙肝治疗指南”。治疗带毒者属于不当用药。
　　
　　第二、必须明白自己是哪一类型慢性乙肝。
　　如果被确诊为慢性乙肝，一定要弄清楚是“HBeAg阳性慢性乙肝”还是“HBeAg阴性慢性乙肝”，大多数病人不知道自己所患乙肝的类型。这两种慢性乙肝的临床特点、病程经过、预后等有所不同。HBeAg阴性乙肝病程较长，年龄相对较大，血清中的HBV DNA水平和转氨酶水平常常不是很高并是波动性的，时高时低，有时甚至是正常的；病情很少自发缓解，常有严重的肝脏炎症、坏死和明显的肝纤维化，还可能在发现时就是肝硬化了；治疗上的困难较多，抗病毒治疗效果差，复发率高。治疗此种乙肝用药时间必须长，远远长于HBeAg阳性乙肝。了解这些，病人的心里就有底了，不再害怕，不再盲目乐观，病情好转了也不会大意，病情反复也不会灰心。针对此病，要有决心有信心，坚持“长期作战”，“战而胜之”。
　　
　　第三、选用哪一种抗病毒药？为何选用它？这种抗病毒药物有何优缺点？
　　我国批准了二类6种抗病毒药物：干扰素类2种（普通干扰素、长效干扰素）和核苷类4种（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定）。干扰素类：注射给药，疗程相对确定（6～12个月），抗病毒强度为中度，但有明确的免疫调节作用，病毒不产生耐药变异，副作用常见，有时比较严重。核苷类：都是口服用药，应用起来很方便，疗程不确定，相对较长，至少服用2年，甚至数年或终生面对；它的抗病毒活性较强，但长期服用病毒可发生耐药变异，副作用很少见，比较安全。这两类药物的优、缺点都很明显，各有千秋。作为病人，应当知道这些知识，特别是对自己正在应用的药物一定要多了解一些。比如应用到何时才可能发生耐药变异，耐药率是多少？要做到心里有数。但是，选用哪一种抗病毒药一定要在医生指导下进行，切忌擅自用药。
　　
　　第四、用药一年需要多少钱？
　　这也很重要。因为不了解药费是多少，可能应用到半路就因为没有钱而面临停药的尴尬。了解药费，自己充分准备，力争完成疗程。慢性乙肝治疗最怕半途而废，那样会使已经花过的钱“打了水漂”。用药之前要了解这种药是不是“医保药”，不是“医保药”怎么办？病人和家属及亲朋好友都要参与讨论，或者支援。下面介绍抗病毒药物的费用。
　　普通干扰素：每月约需750～1200元。长效干扰素：每月需5000～6000元，一年需6～7万元。
　　拉米夫定：每月＜500元，一年约需5000元左右；阿德福韦：进口的每月＜600元，一年约需7200元；国产的每月＜500元，一年约需5000元左右；替比夫定：每月需720元，一年需8600元；恩替卡韦：每月需1170元，一年约需13000元。
　　
　　第五、何时需要监测？都需要监测哪些项目？
　　我们发现约有1/2的病人在用药中没有按照医生要求到医院进行监测。监测，这是应用抗病毒药物必不可少的措施，绝对不可以忘记，一定要重视定期监测。只有监测才能及时了解病人对治疗的反应（医生叫做“应答”），无应答，或应答不好，必须找到原因并及时处理；出现早期应答预示远期疗效良好，病毒变异率也低；监测能早期发现病毒耐药变异的信号，及时给予“补救措施”。
　　总而言之，定期监测也是治疗的重要组成部分，初始治疗在用药后1个月、3个月、6个月各监测一次，以后可依医嘱每3～6个月监测一次，不得有半点马虎。不加监测，就会出问题，甚至治疗失败。监测的项目有：肝功能（包括转氨酶等）、二对半定量或半定量检测、HBV DNA水平、血常规、肾功能、甲胎蛋白（AFP）、B超、肝纤维化指标等，由专科医生决定。
　　
　　第六、接受抗病毒治疗的病人应当了解“治疗终点”。
　　这其实就是治疗要达到的目标，病人应当有“不达目标绝不罢休”的决心。我们发现不少慢性乙肝病人并不知道“治疗目标”是什么，自觉“好了一点”就擅自停药了。还有的病人说“治好拉倒”，可是何谓治好，他却不甚了解！“小车不倒自管推”，这不行。要明明白白治乙肝，不能稀里糊涂地治，一定要了解“治疗目标”。专家们制定了二种“治疗目标”：近期目标为通过抗病毒治疗，HBV DNA转阴或检测不出，HBeAg阳性乙肝发生HBeAg/抗-HBe血清学转换，即HBeAg转阴，抗-HBe转阳；转氨酶（ALT）正常。要达到“近期目标”并要保持下去。长期目标为长期地保持“近期目标”的成绩，防止肝功能失代偿，减轻肝脏坏死性炎症和肝纤维化，减轻或阻止进展为肝硬化、肝癌，改善生存质量，延长生存期。
　　最理想的“治疗终点”是HBsAg转阴，并发生HBsAg/抗-HBs血清学转换，即HBsAg转阴伴随抗-HBs的阳转。然而这个“理想的治疗终点”是难于达到的，应用长效干扰素治疗12个月可能只有10%左右达到这个“理想的治疗终点”。病人在治疗中必须了解是否达到“治疗目标”了？未能达到，千万不能半途而废，咬紧牙，坚持下去，曙光就在前方。