急性脑梗死合并上消化道出血临床分析

杨 华 杨 森 王 虎 朱本亮 魏秀娥

江苏徐州医学院第二附属医院神经内科 徐州 221006

上消化道出血是急性脑梗死的早期严重并发症之一，可加重脑功能损害，提示预后不良。本文分析我院2009－01—2012－06住院的急性脑梗死合并上消化道出血48例患者的资料，进行临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均为我院神经内科住院的急性脑梗死患者320例，合并上消化道出血患者48例。所有病例均符合全国第4次脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准［1］，均经头颅CT或MRI证实为脑梗死。

1.2 诊断标准 上消化道出血诊断依据为呕吐咖啡样物或排柏油样便、胃管内抽出咖啡色液，胃液或大便潜血阳性。

1.3 方法 对48例合并上消化道出血的患者临床资料进行回顾性分析，总结其特点。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行统计，计量资料结果以（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血发生与病程的关系 上消化道出血发生在发病后24h内者9例，24～72h内者20例，72h～7d7例 ，1周后出现者12例。发生率：72h内者占60.4%，7d内者占75%。见表1。

表1 病程不同时期出血患者的构成比

表2 不同年龄段出血患者发生率

2.2 出血与年龄的关系 320例急性脑梗死患者，年龄41～90岁（62.11±12.15岁），按年龄段分组，观察各年龄组上消化道出血发生情况，发现年龄越大，发生率越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 出血与Hp感染的关系 48例合并上消化道出血的患者，均经碳13呼气试验检测其Hp感染的情况。结果显示其结果阳性者为35例，占72.9%。

2.4 出血与预后的关系 NIHSS评分：出院时评分，合并出血患者与未出血患者分别为（6.78±5.91）分、（4.34±5.85）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病死率：48例合并上消化道出血患者中，住院期间死亡7例，病死率14.6%；272例无并发上消化道出血患者住院期间死亡11例，病死率4.0%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性脑梗死并发上消化道出血临床常见，但其不同于一般的溃疡出血，其发病机制尚未完全明了。已有诸多的研究提示上消化道出血的发生与脑卒中病变性质的部位有关［2］。脑卒中急性期，脑出血并发上消化道出血的发生率明显高于脑梗死患者的发生率；累及脑干时，其上消化道出血的发生率明显高于累及其他部位时上消化道出血的发生率。脑卒中引发的一系列理化损伤，直接或间接地影响了丘脑、丘脑下部、延髓内迷走神经及边缘系统的结构和功能，影响副交感中枢，使其作用于内分泌系统，可引起胃泌素的分泌增加，胃酸分泌过多。病损导致迷走神经张力增高，释放乙酰胆碱，直接刺激胃壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌胃泌素［3］。

刘柳等研究报道脑卒中并发上消化道出血发生时间多在发病后24h内出现，亦可发生于病程10d左右［2］。本组48例合并上消化道出血的脑卒中患者中，于发病后24h内出现上消化道出血18例，占37.5%，于发病后24～72h内出现上消化道出血者11例，于发病后72h～7d内出现上消化道出血者9例，发生在7d后的为10例，共有79.2%发生在病程7d内。这与刘柳等临床报道相符。分析其原因：在脑梗死急性期，患者处于脑水肿高峰期，在应激状态下，可导致自主神经调节功能紊乱，交感神经及迷走神经兴奋，使黏膜下动静脉短路开放，继而黏膜缺血、缺氧，损伤胃黏膜上皮，从而出现糜烂和出血。此外，5一羟色胺及组胺等物质释放，可刺激胃壁细胞释放胃蛋白酶及胃酸，进一步的损害胃黏膜屏障［4］。

本研究发现，急性脑梗死并发上消化道出血多发生在老年人。老年患者多患有高血压、糖尿病等，动脉硬化明显，全身各脏器功能衰退，其垂体及肾上腺皮质功能也不例外，神经及内分泌的调节功能减退，应激能力差，更容易发生应激性溃疡。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡和胃癌的主要病因。最近一些研究发现，Hp感染与脑梗死有密切关系［5］。本研究发现，在脑梗死合并上消化道出血患者中，其Hp的感染率很高，明显高于以往报道［6－8］普通人群中及脑梗死患者中Hp的感染率。这提示我们，Hp感染很可能是脑梗死并发上消化道出血的危险因素之一。如果Hp感染的确促使脑梗死并发上消化道出血，故抗Hp治疗也将可能成为防治脑梗死并发上消化道出血有效手段之一。这些尚需要我们选取更多的样本进行更深一步的研究。

本研究中NHISS评分结果及病死率不难发现，脑梗死并发上消化道出血患者预后差，病死率高。脑梗死一旦并发上消化道出血，将加重脑缺血损害并危及患者的生命，而且限制了脑梗死的治疗选择，如抗血小板聚集及降纤药物的应用，因此应提高对并发消化道出血的警惕性。对于年龄大，病情重，特别是脑干梗死的患者，要尽早干预，合理膳食及使用抑酸剂，尽量减少或避免上消化道出血的发生，改善其预后。

［1］全国第四届脑血管病学术会议 .各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－383.

［2］刘柳，牛延良 .脑卒中并发上消化道出血的临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（1）：51－53.

［3］Paul T，Rdiger K.Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis In ischemic stroke［J］.Stroke，2006，37（2）：556－561.

［4］Servadei F，Murray GD，Teasdle GM，et a1.Traumatic subarachnoid hemorrhage demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries［J］.Neurosurgery，2002，50（2）：261－267.

［5］储全兵 .幽门螺杆菌感染与脑卒中关系的临床研究［J］.临床神经病学杂志，2004，17：296－297.

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［7］杨旭，赵晓丽，郑志东，等 .幽门螺杆菌感染与缺血性卒中及其亚型的相关性研究［J］.中国卒中杂志，2010，5（8）：646－651.

［8］窦逾常，李霞，冷馨 .脑梗死患者幽门螺旋杆菌感染状况调查及其致病危险性分析［J］.中国实验诊断学，2008，12：352－354.