外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价

朱志峰

江苏苏州市立医院东区神经外科 苏州 215001

对冲性重型颅脑损伤（STBI）是最危重的颅脑外伤，常伴有严重的脑挫裂伤和急性硬膜下血肿，其病死率和致残率极高［1］。术中彻底清除颅内血肿和坏死脑组织，有效降低颅内高压是手术治疗的关键。常规骨瓣开颅减压术，受到骨窗范围限制，难以彻底减压，术后易继发脑水肿、脑膨胀及脑疝以致预后不佳。而标准外伤大骨瓣开颅减压术较常规术式具有骨窗范围大、手术视野开阔、减压充分、预后良好及并发症少的优点，能够有效提高救治率，在临床得到广泛应用［2－3］。我科对STBI患者采用标准外伤大骨瓣开颅减压术，并与常规骨瓣开颅减压术进行比较，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008－12—2012－03我院神经外科收治的206例STBI患者，均符合颅脑损伤的诊断标准［4］，并经CT或MRI证实为额颞或额颞顶叶脑挫裂伤合并脑内、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血，同时排除既往肝脏、血液系统疾患和功能障碍者。206例患者中男132例，女74例，年龄26～74，平均（45.7±10.6）岁。受伤到入院时间1～6h，平均（3.2±1.2）h。致伤原因：交通事故致伤102例，高处坠落伤45例，钝器击打伤38例，其他21例。入院时格拉斯哥评分（GCS）3～5分72例，6～8分134例。将患者随机分为标准组（标准外伤大骨瓣开颅减压术）和常规组（常规大骨瓣减压术），每组各103例。2组患者年龄、性别、颅脑损伤类型及GCS评分等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 标准大骨瓣开颅减压术：手术切口始于颧弓上耳屏前1cm处，并于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后过顶骨正中线向前延至对侧额角发际处或沿正中线向前至前额发际内。骨窗范围：颞部颅骨咬到中颅窝边缘，下界平颧弓，蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部下缘，直至颅中窝底，上界达额顶，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3cm，骨窗面积为12cm×15cm。采用游离骨瓣，“T”形切开硬脑膜，清除颅内血肿及失活的脑组织，必要时切除颞极或额极的脑组织，从而达到充分的内减压。对于挫裂伤较重、血肿较大者可于另一侧做局部骨瓣开颅减压。采用大片颞肌筋膜、帽状腱膜行硬脑膜减压缝合以扩大硬膜下腔，全组病例一律去除骨瓣，术后常规硬膜外放置引流管。

1.2.2 常规大骨瓣减压术：根据血肿部位采取区域性常规骨瓣开颅减压，清除颅内血肿及失活的脑组织，骨窗范围约为10cm×10cm。

1.3 观察项目 分别于术前、术后第1天、3天测量患者颅内压，并对患者进行6个月随访，观察患者预后及术后并发症发生情况。根据伤后3个月GOS评分标准进行预后分级。良好：术后恢复良好，并能恢复学习、工作。中残：日常生活尚能自理，但存在认知、行为障碍及有轻度偏瘫、共济失调等残疾；重残：意识清楚，但认知、躯体运动有严重残疾，生活无法自理；植物状态：无意识，长期昏迷，仅有心跳和呼吸；死亡。

1.4 统计学方法 应用SAS 8.0软件包进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后颅内压比较 2组患者术前颅内压差异无统计学意义（P＞0.05），而术后第1天、3天，2组患者颅内压均较术前显著下降，且标准组术后第1天、3天的颅内压显著低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术前后颅内压比较 （BZ_15_1694_320_1782_360，mmHg）

2.2 2组预后情况比较 伤后3个月，标准组的预后明显优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组预后情况比较 ［n（%）］

2.3 2组术后并发症比较 术后随访6个月，标准组出现30例并发症，发生率为29.1%，其中急性脑膨出7例，脑水肿9例，脑积水2例，迟发性血肿2例，癫10例；常规组出现49例并发症，发生率为47.6%，其中急性脑膨出17例，脑水肿12例，迟发性血肿4例，脑脊液病3例，癫7例，切口疝6例，2组并发症的发生率差异有统计学意义（χ2＝7.41，P＜0.05）。

3 讨论

对冲性颅脑损伤是一种多发生于枕部及头侧部减速性损伤，可使中脑网状结构、脑桥蓝斑核及丘脑等运动中枢受损，致脑血管自动调节功能丧失，且常伴有广泛脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿，形成颞叶脑疝，预后极差［5］，尽早手术是其有效治疗手段之一，而良好的手术显露与充分有效的减压是手术成功的关键环节［6］。小骨窗及常规大骨瓣开颅术是临床上治疗颅脑损伤常用的术式，具有手术简单、风险低等特点，但对于对冲性STBI患者均无法达到有效减压目的，且易因严重脑水肿、脑肿胀导致脑疝、切口脑膨出，或难以控制的恶性颅内高压［7］。

标准外伤大骨瓣开颅减压术有效克服了常规大骨瓣开颅术的局限性，尤其适用于存在明显脑肿胀的对冲性STBI患者。该术式开颅骨窗范围广，可充分暴露颅底，术中止血良好及彻底清除额叶底部及颞极失活的脑组织，以达到充分的内外减压，从而避免遗漏血肿，减少迟发性颅内血肿的发生。本组结果显示，术后第1天、3天，2组患者颅内压均较术前显著下降，且标准组术后第1天、3天的颅内压显著低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这可能是因标准大骨瓣减压术，骨窗范围较大，位置较低，通过从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴和硬模的减张缝合实现充分降低颅内压的目的。进一步随访发现，与常规组比较，伤后3个月标准组的病死率明显降低，预后明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，充分的内外减压，畅通脑脊液引流，去除外侧裂静脉的受压是对冲性STBI手术成功的关键。

本研究还发现，标准组术后并发症的发生率为29.1%，显著低于常规组47.6%，尤其是急性脑膨出、脑水肿及脑积水等明显减少。由于标准外伤大骨瓣开颅减压手术创伤较大，手术时间较长，出血量较多，故对伴有严重合并伤、生命体征不稳定或已休克的对冲性STBI患者应慎用［8］。总之，对冲伤所致颅脑损伤往往病情重、病死率高，标准外伤性大骨瓣开颅减压术显露充分，减压彻底，可明显改善对冲性STBI患者的预后，降低病死率。鉴于本次研究样本量有限，随访时间较短，其远期并发症及预后还有待于进一步研究证实。

［1］张新鹏 .标准大骨瓣开颅减压术在治疗严重对冲性颅脑损伤中的临床应用［J］.中国现代药物应用，2010，4（1）：91－92.

［2］Huang X，Wen L.Technical considerations in decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain injury［J］.Im Med sci，2010，7（6）：385－390.

［3］Aarabi B，Hesdorffer DC，Simard JM，et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury［J］.Neumsurgery，2009，64（5）：927－940.

［4］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：27－32.

［5］贾琳，彭涌，贾凌晖，等 .标准大骨瓣开颅术在重型对冲性额颞叶挫裂伤中的应用［J］.实用医学杂志，2006，22（20）：2 387－2 389.

［6］王银生，张中原，张久蛟 .标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察［J］.河北医药，2009，31（21）：2 943.

［7］李云辉，林中平，黄建龙，等 .标准外伤大骨瓣减压术在防治严重对冲性颅脑损伤术中急性脑膨出的临床研究［J］.中国综合临床，2006，22（5）：435－436.

［8］葛海涛 .标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤预后分析［J］.疑难病杂志，2011，10（2）：132－133.