不同麻醉方法及术后镇痛对妇科手术患者C反应蛋白及补体变化的影响

关开华 卢寒冬 梁安伟 谭仁林 邓群波 韦平宣

广西壮族自治区河池市第一人民医院麻醉科，广西宜州 546300

近年来，解剖学的发展、手术技术的提高、手术器械的改进和麻醉学的不断发展，提高了围术期患者的安全性，但手术创伤及术后疼痛对机体的应激及免疫系统的影响仍然是人们关注的焦点。任何手术创伤及疼痛均可通过神经、免疫、内分泌系统之间相互作用，相互制约，共同参与了应激反应，应激反应从术中一直延续到术后，并于术后达到顶点，对心脏、凝血和免疫系统均产生较大影响。因此本研究探讨不同麻醉方法及术后镇痛对妇科手术患者C反应蛋白及补体变化的影响，以期找到更适合妇科手术患者的麻醉方法，适当降低或削弱手术的应激反应对机体损伤和不利反应，使患者平稳度过围术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2011年10月我院择期行妇科手术的患者60例，术前诊断均为盆腔占位病变。年龄19～56岁，平均（35.3±9.9）岁；体重40～70 kg，平均（50.7±8.9）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。术前并存高血压、糖尿病、凝血功能异常、贫血（Hb＜90 g/L）、心电图异常、肺肝肾功能明显异常、有免疫内分泌系统疾病或服用过类固醇类药物患者排除在本研究之外。

1.2 研究方法

60例患者按时间顺序随机分成三组：单纯硬膜外麻醉组（Ⅰ组）、静脉复合麻醉组（Ⅱ组）及静脉复合麻醉+硬膜外麻醉组（Ⅲ组），每组20例。麻醉方法：术前用药和麻醉前处理：术前30 min给予鲁米那0.1 mg、阿托品0.5 mg肌内注射。患者入手术室后立即连接飞利浦型监护仪监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和血氧饱和度（SpO2）。开放左侧肘正中静脉用于静脉输晶体液或胶体液，根据血压波动情况控制输液速度。麻醉诱导：Ⅰ组患者于L1～2或L2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后注入2%利多卡因3 mL试用剂量，无全脊麻等并发症后以0.894%罗哌卡因10～13 mL维持麻醉，平面控制在T6～S4水平，间隔1 h追加0.894%罗哌卡因4 mL。Ⅱ组患者均采用依次静注咪唑安定2 mg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚效应室靶浓度3.0μg/mL、顺阿曲库铵7～10 mg行麻醉诱导，气管插管后机械控制通气，吸入氧浓度保持在50%～60%，呼吸频率10～13次/min，调整呼吸机参数指标，维持二氧化碳分压（PCO2）在35～40mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平，麻醉维持均采用丙泊酚效应室靶浓度（2.5～3.0μg/mL），瑞芬太尼微泵静脉输注浓度[0.5～2.0μg/（kg·h）]，间断静脉注射顺阿曲库铵铵2～4 mg。Ⅲ组患者先行硬膜外麻醉方法同Ⅰ组，在术中辅助咪唑安定2～5 mg，氟芬合剂1/4～1/2单位，丙泊酚效应室靶浓度（1.0～2.0μg/mL）予充分镇静，并面罩给氧，氧流量为3～4 L/min。所有患者均在手术结束给予电子镇痛泵行术后静脉自控镇痛（芬太尼为主），配药的成分、剂量和浓度相同。

1.3 标本采集、研究指标测定

记录所有患者一般情况，分别在麻醉前（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）及术后72 h（T4）分别抽取患者外周静脉血2 mL送临床检验中心，行血清CRP及补体C3、C4水平测定（激光比浊法）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；组内比较如方差齐则用重复测量方差分析，如方差不齐则用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般情况

三组患者在年龄、手术时间、液体总量、尿量、术中失血量等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术前一般情况（±s，n=15）

表1 术前一般情况（±s，n=15）

组别 年龄（岁）手术时间（h）液体总量（mL）尿量（mL）术中失血量（mL）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组38.7±11.0 36.3±9.0 38.1±9.2 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.6 1 583.3±361.9 1 816.7±740.8 1 473.3±340.6 363.3±148.2 286.7±127.4 323.3±128.0 230.0±84.0 246.7±91.5 240.0±84.9

2.2 三组不同时段CRP、C3、C4的变化比较

与同组T1时段比较，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组CRP在T3、T4时段均明显增高（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组C3在T2时段均明显降低（P＜0.05），三组C4在各时段无明显变化。各同时段组间两两比较，Ⅰ组CRP在T3、T4时段比Ⅱ、Ⅲ组明显增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ组在各时段比较无明显差别；Ⅲ组C3在T3、T4时段较Ⅰ、Ⅱ组明显增高（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ在各时段比较无统计学意义；三组C4在各时段组间比较无明显变化（P＞0.05）。见表2。

表2 三组不同时段CRP、C3、C4的变化比较（±s，mg/dL，n=15）

表2 三组不同时段CRP、C3、C4的变化比较（±s，mg/dL，n=15）

注：与组内T1比较，★P＜0.05；与Ⅰ组CRP比较，△P＜0.05；与Ⅲ组C3比较，*P＜0.05

项目 组别 T1 T2 T3 T4 CRP 0 C3 C4Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组0.03±0.07 0.05±0.10 0.12±0.17 89.9±34.2 88.9±20.5 87.7±25.0 23.2±7.8 25.9±5.1 27.1±6.5 0.03±0.07 0.05±0.10 66.4±16.8★72.9±16.7★70.0±17.2★19.7±6.8 22.2±4.8 21.5±5.2 1.79±2.46★0.36±0.07★△0.52±0.93★△82.1±16.0*86.7±26.9*96.7±17.6 23.2±7.6 24.9±4.3 27.2±7.3 1.91±3.01★0.42±0.39★△0.39±0.40★△92.7±24.0*99.9±42.7*107.2±26.1 27.4±7.8 27.6±6.3 30.2±6.0

3 讨论

CRP是由肝脏合成的血浆蛋白，属急性相反应物质，在生理状态时含量很少，细微的创伤即可以引起血浆中其浓度迅速升高，并且与性别、年龄、出血量、手术时间等因素无相关性。大量研究表明，CRP合成过程中起重要作用的巨噬细胞广泛存在骨髓和骨组织中，肌肉组织中则较少，CRP浓度变化只与组织损伤大小和损伤部位有关，其含量与应激状态程度成正比，是反映手术应激程度的可靠指标[1-4]，因此其测定已广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断[5-6]。本研究结果表明，三组患者CRP在T3及T4均有不同程度增高（P＜0.05），尤其是硬膜外麻醉增高幅度超过正常范围浓度，提示硬膜外麻醉虽是目前妇科手术应用较为广泛的麻醉方法之一，但它并不能明显减少妇科手术的应激反应，其原因可能为：硬膜外麻醉阻断了交感和躯体神经伤害性刺激的传导，但术中患者心理应激反应与迷走反射（牵涉反应）仍然存在，从而影响区域阻滞有效控制应激的可靠性；同时在本研究采用的局部麻醉为罗哌卡因，它是一种新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性低，具有高度的感觉和运动神经阻滞分离特性，在麻醉平面尽可能的广而对呼吸循环功能影响较小，但对不同患者其效果可能存有不同，从而影响其对应激反应的有效调控[7]。同时在本研究中采取单纯静脉复合麻醉或硬膜外麻醉联合静脉麻醉的患者发生应激反应较轻微，能较好地维持患者平常的生理状态，提示这两种麻醉方式可能是下腹部手术更佳的麻醉方法。出现上述结果可能与以下因素有关：在静脉复合麻醉中联合应用短效镇静药物与阿片类药物进行充分镇静，止痛，从而使麻醉诱导迅速、麻醉维持平稳、苏醒快速完全，避免缺氧和减少能量消耗[8]，对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用，同时在术后及时进行镇痛，避免患者的术后躁动和非适应性的行为改变的发生，保持机体正常生理水平的稳定，减少术后相关并发症，促进康复。而硬膜外麻醉联合静脉麻醉方法既能有效阻断下肢交感和躯体神经伤害性刺激的传导[9]，同时静脉麻醉又能抑制迷走神经反射和有效地控制心理应激，从而可有效控制机体手术应激反应。

补体是存在于正常人或动物血清中具有酶活性的一组球蛋白，它作为免疫反应中的效应因子之一，在组织损伤、急性炎症中起着重要作用。实验证明在手术创伤及术后疼痛后补体有激活现象，出现补体激活产物和血清中补体含量降低，其降低幅度与创伤程度成正比[10-11]。其中C3、C4通过经典途经或旁路途径参与补体系统的激活，可反映机体补体水平，代表机体免疫功能状态。在本研究中，三组的C3在T2降低有统计学意义，但在术后24 h能升至麻醉前水平，同时Ⅲ组C3在术后24 h上升幅度更大，恢复速度更迅速；三组C4在各时段变化均无统计学意义。这结果提示不同麻醉方法也对补体有抑制作用，尤其发生在术中的抑制作用最明显，但同时这种免疫抑制是不持续的，机体的免疫系统一旦在抑制因素被解除后能很快地调整功能，恢复至正常状态。出现不同麻醉方法对补体C3、C4影响程度不同的原因可能为：①不同麻醉方法对围术期应激反应的抑制存在着时相上的差异[12]，单纯硬膜外麻醉由于对交感神经和躯体感觉传入神经的阻滞不完全，不能完全消除存在持续的迷走神经反射及不能直接抑制创伤后细胞因子、炎症介质释放入血，在术中手术刺激最强烈时其应激反应最强。单纯静脉复合麻醉由于全麻结束时由于气管导管未拔，而麻醉作用逐渐减浅导致新的应激反应，在术毕清醒和拔管时应激反应最强。硬膜外阻滞联合静脉麻醉方法对补体的影响与单纯静脉复合麻醉相一致，但由于存有的局部麻醉药物代谢缓慢，对术后镇痛时间长并且效果确切，能减少术后疼痛引起的应激反应，所以其对免疫功能抑制作用轻微甚至无影响。②妇科患者术前疼痛不明显，因此因焦虑应激而产生的免疫变化少。术中麻醉镇痛效果良好，同时具有良好的肌松，避免了手术创伤应激对免疫的影响。术后由于切口改良和操作本身创伤小，患者术后疼痛轻，无感染及其他并发症，因此由应激产生的免疫变化也小。③术后疼痛不仅引起感觉不适，而且可能造成机体过度应激，影响机体内环境平衡，产生免疫抑制，但临床上优良的镇痛技术能有效减轻术后疼痛及术后应激反应，改善免疫功能，有助于患者的康复[13-14]。

总之，硬膜外阻滞麻醉复合静脉麻醉保留单纯硬膜外阻滞或单纯静脉麻醉的优点，避免不足，虽然在一定程度上增加了麻醉操作的复杂性，但可明显减轻术中及术后应激反应，减少围术期并发症。同时还可减少全麻药物的用量，有利于补体系统稳定，对于患者的术后康复有重大意义，不失为妇科患者手术较为安全的麻醉方法。同时良好的术后镇痛能减少肺内感染和呼吸衰竭发生率，缓解疼痛引起的胃肠功能抑制，减少深部血栓形成，促进病情恢复，值得在临床上广泛推广使用。

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