医学营养治疗对妊娠期糖尿病围生期结局的影响

范艳兰 康昭海 吴仕元 袁劲进 熊 静 郑 洁

1.湖南省岳阳市第三人民医院，湖南岳阳 414000；2.湖南省岳阳市妇幼保健院，湖南岳阳 414000

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。随着人们生活水平的提高，部分人群饮食结构的不合理以及妊娠期糖筛查试验的普及，GDM发病率呈逐渐上升的趋势。GDM不仅在围生期可引起严重的母婴并发症，如妊娠高血压综合征、羊水过多、巨大儿、早产等，其子女糖耐量异常、肥胖发生率以及自身产后2型糖尿病的发生率均增加[1]，严重危害母婴健康。因此，如何对GDM患者进行医学营养管理，使孕妇和胎儿获得最适的营养，以达到降低围生期并发症、获得最好的妊娠结局是当今围生医学研究的一个重要课题。本文通过对GDM进行医学营养治疗，以探讨其对围生期结局的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～12月在岳阳市妇幼保健院和岳阳市第三人民医院产科门诊规范产检，并经75 g葡萄糖筛查确诊为GDM，且在岳阳市妇幼保健院和岳阳市第三人民医院住院分娩，各项记录齐全的孕产妇285例。其中自愿接受医学营养治疗者88例（研究组），未进行医学营养管理，仅行传统营养治疗者197例（对照组）。两组年龄、孕产次、孕前平均体重等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组由专门医生负责，进行糖尿病相关知识的普及和宣教。医学营养治疗的具体方法如下：首先根据孕前身高、体重计算出理想体重及孕前体重指数，然后计算出每日所需的总热量；其次介绍食物交换法（FEL）的概念，以及如何利用FEL进行食物互换以及控制全天总热量；介绍血糖生成指数（GL）的概念，如何利用GL进行食物的选择和搭配，即FEL+GL方案进行饮食指导，配合运动。原则为：总量控制、合理搭配、少量多餐、适量运动。适量运动：除有医学指征不宜运动者如先兆流产、早产、产前出血、子痫前期等外，均鼓励坚持适量、有规律的运动，如餐后1 h散步30 min。三大热能营养素的分配比例为：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%，餐次分配：早、中、晚三餐分别按全天热量的10%、30%、30%，3次加餐各按10%来分配。若经饮食控制和运动疗法后其空腹血糖＞5.1 mmol/L或餐后1 h血糖＞10.0 mmol/L或2 h血糖＞8.5 mmol/L者即加用胰岛素治疗。未经规范营养管理者按传统的营养治疗，只考虑使用FEL能量控制，没有考虑食物种类的影响及GL的作用。

1.3 诊断标准

①GDM诊断标准按2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的GDM诊断标准。妊娠期采用75 g葡萄糖负荷，进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），OGTT诊断界值如下：空腹、1、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值则诊断为GDM。②巨大儿、妊娠高血压综合征、贫血、胎儿窘迫、新生儿窒息均按曹泽毅主编的《妇产科学》诊断标准诊断[2]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般临床资料比较

研究组与对照组年龄、孕产次、孕前体重及体重指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）孕次（次）产次（次）孕前体重（kg）研究组对照组t值P值88 197 28.16±4.97 28.24±4.30 0.137＞0.05 1.89±1.48 2.24±1.43 0.103＞0.05 0.22±0.44 0.37±0.57 0.129＞0.05 50.69±6.16 52.39±7.09 0.142＞0.05

2.2 两组间围生儿结局比较

研究组的围生儿结局中巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。

表2 两组间围生儿结局比较[n（%）]

2.3 两组间孕产妇分娩结局比较

在孕产妇分娩结局中妊娠高血压综合征、贫血、胎膜早破发生率研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；两组剖宫产率比较，研究组低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组孕产妇分娩结局比较[n（%）]

2.4 两组妊娠期增重及新生儿出生体重情况比较

两组孕妇妊娠期增重及新生儿出生体重情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组孕妇妊娠期增重及新生儿出生体重情况比较（±s，kg）

表4 两组孕妇妊娠期增重及新生儿出生体重情况比较（±s，kg）

组别 例数 孕期增重 新生儿出生体重研究组对照组χ2值P值88 197 14.77±4.69 15.13±4.29 0.630＞0.05 3 364.32±341.10 3 400.08±530.02 0.581＞0.05

3 讨论

营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，80%的GDM孕妇仅需合理的饮食治疗即能维持血糖在正常范围，但目前国内外尚缺乏关于GDM患者营养治疗统一规范的方案。妊娠期糖代谢异常的营养治疗非常复杂，因为它既要遵循非妊娠期糖尿病（DM）的一般原则，又存在许多的不同：首先GDM随着妊娠的进展，胎盘产生的抗胰岛素物质如胎盘生乳素、雌激素、孕激素和胎盘胰岛素酶等，使胰岛素抵抗逐渐增加[3]，因此，治疗需不断的调整；其次，GDM治疗对象不仅需满足孕妇能量代谢而且要顾全胎儿的营养需要，既要保证胎儿的正常生长，期望出生体重在理想范围，又要维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症酸中毒；再次，GDM治疗与孕产妇远期糖尿病、冠心病、高血压、高血脂等代谢性疾病密切相关，这使得GDM的治疗既同于DM营养治疗的一般原则，又有很大的不同，且更为复杂。本研究充分考虑到GDM的病理生理特点，参照DM方案，并将近年来营养学领域的一个新概念GL引入GDM的营养治疗当中[4]，它是一个比较而言的数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。利用经典的FEL法在控制总能量基础上，参照GL表进行食物交换与合理选择食物，同时配合规律的运动疗法，控制孕期体重，减少胰岛素抵抗，这样既吸收了经典的FEL法进行日需总热量的控制，又充分考虑了不同类型食物及加工方法对血糖的影响，具有可操作性。

目前，GDM孕妇巨大儿的发生率仍居高不下，文献报道其发生率波动在12.5%～30.0%[5]，李光辉等[6]报道采用FEL+GL方法治疗的GDM孕妇巨大儿发生率为8.49%，未经治疗者发生率为13.54%。本研究结果显示，经医学营养治疗者巨大儿发生率为5.7%，低于文献报道，对照组为13.7%，与文献报道相似，说明医学营养治疗能有效地降低巨大儿的发生。同时研究结果显示，医学营养治疗者新生儿出生体重为（3 364.32±341.10）g和对照组（3 400.08±530.02）g比较略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。有学者对1 002例正常分娩孕妇作调查表明，妊娠期无任何合并症的正常孕妇体重增加（17.35±5.21）kg，新生儿体重为（3 430.88±574.63）g，这表明正常孕妇妊娠期增重过多现象是非常明显的，故可借鉴对GDM的营养宣教和指导方法，对所有孕妇进行指导，以控制妊娠期体重过度增长，降低GDM及巨大儿的发生。而巨大儿易致难产使手术助产率、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率增加，增加围生儿不良结局发生。本资料显示：研究组与对照组比较，其胎儿窘迫、新生儿窒息发生率明显下降，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明GDM患者进行医学营养治疗能有效降低围生儿不良结局发生。

妊娠高血压综合征的发病机制不明，但大量临床资料显示，其发生发展与营养过剩、营养缺乏有关，如肥胖、微量元素钙和硒的缺乏等是妊娠高血压综合征的危险因素，通过合理的营养管理可预防该病的发生[7]。同时肥胖又是GDM的独立危险因素，GDM患者通过医学营养治疗后可控制孕期体重过度增长，维持血糖水平，保证胎儿体重在适宜范围，降低巨大儿的发生率。同时，通过营养指导，及时补充必要的微生素和矿物质，这样使之有一个健康的体魄，有效地改善了妊娠分娩结局。从本研究得知，研究组妊娠高血压综合征、贫血及胎膜早破发生率与剖宫产率均较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明GDM患者的医学营养治疗能有效改善孕产妇分娩结局，保证母婴安全。

[1]Dunne F.Gestational diabetes[J].Diabet Med，2004，21（1）：6-8.

[2]曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：76-175.

[3]曾云霞，叶明桃.妊娠期糖代谢异常的医学营养治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：254-255.

[4]杨月欣.食物血糖生成指数：一个关于调节血糖的新概念[M].北京：北京大学出版社，2004：13-14.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：509-521.

[6]李光辉，曹醒华.医学营养治疗对糖代谢异常妊娠期患者增重及新生儿出生体重的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：271-274.

[7]Abenhaim HA，Kinch RA，Morin L，et al.Effect of prepregnaney body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes[J].Arch Gynecol，Obstet，2007，275（1）：39-43.