ERCP与PTCD联合术治疗恶性梗阻性黄疸临床应用

李继昌 杨 晨 权 晖

陕西省宝鸡市中心医院，陕西宝鸡 721008

恶性梗阻性黄疸是恶性肿瘤病患者晚期产生的并发症，一般此时病患已经失去了宝贵的手术机会。 恶性梗阻性黄疸造成的危害很多，如它可以使胆管内的压力变大、胆管内的细胞通透性变大，胆红素在进入到血液中后还会造成神经系统、泌尿系统、心血管系统的损伤，除此以外还会造成肝系统的循环变化，导致肠道的吸收功能减弱。 胆管的扩张也会造成周围肝脏细胞的死亡，从而引发肝硬化，使患者的生命受到威胁，生活质量大大降低。 如果任由此病发展，不加干预的话将可能引起胆道感染、肝脏衰竭等疾病，所以如何针对恶性梗阻性黄疸迅速做出反应，进行及时治疗是临床中迫切需要解决的问题。 该病在发现时一般都已进入晚期，从而失去了进行外科手术的机会，但黄疸的严重性又导致内科治疗方法的不可行性。 国外报道恶性梗阻性黄疸患者一般都伴随着心肺疾病的产生，所以在治疗时情况非常复杂，而且往常所使用的外科手术治疗一般都存在风险高、创伤大等缺点。

近些年来，伴随着技术的提高，特别是放射技术的发展以及生物材料的发现，介入治疗已经成为了治疗梗阻的主要手段，它以操作简单、安全可靠、受限制条件少等优点为大众所接受。 现在对于无法切除的胆道恶性梗阻一般采用经脾肝穿刺胆道引流术（PTCD），它与一般的外科手术相比有创伤小、痛苦小、感染几率低的优点，而且适用人群非常广。 但是对于ERCP 来说，PTCD所造成的伤害比较大，而且它属于外引流方法，很容易造成电解质及酸碱平衡的紊乱，没办法进行长时间的维持。 本文主要探讨PTCD 与ERCP 联合术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用价值及疗效。

1 临床资料

2008年5月-2011年4月，该院共收治恶性梗阻性黄疸病患186 例，其中单独进行ERCP 治疗患者共30 例，单独进行PTCD 治疗患者共35 例，ERCP 联合PTCD 治疗患者共121例。

在ERCP 与PTCD 联合术治疗的121 例恶性梗阻性黄疸患者中，男性64 例，女性57 例，年龄43～87 岁，平均年龄（61.2±5.1）岁。 121 例恶性梗阻性黄疸患者中，肝门部胆管癌患者23例，占14.96%；胆管中下段癌症患者34 例，占24.70%；胰头癌症患者36 例，占27.55%；胰腺癌症晚期患者18 例，占11.40%；十二指肠癌症患者9 例，占4.51%；胆囊癌症患者12例，占7.12%；结肠癌转移胰腺患者4 例，占2.37%；胃癌转移胰腺患者13 例，占7.35%。 患者中合并冠心病18 例，高血压病15 例，糖尿病13 例。 所有患者的总胆红素平均值都再350μmol/L以上。

2 操作方法

手术中采用的是Olympus TJF240 型电子十二指肠镜、PTCD套件以及钛记忆金属医用支架等手术工具。

2.1 PTCD 操作方法

PTCD 术采用一步法穿刺针套装以及8.5 F 外引流管或者内外引流管。 在进行常规消毒后，使用DSA 透视，在选择穿刺点时，可选择右侧腋中线第7～9 根肋间隙，防止穿刺过程中针道触及肋膜角。 在麻醉过后进行穿刺，针尖所指方向应与第11胸椎保持水平，在距离椎体2～3 cm 时停止，然后将针芯拔出。接着进行造影剂手推注射，并缓慢退针，观察胆管有否显影，如胆管显影，那么立刻停止退针，将造影剂缓慢推入，直至肝内外胆管全部显示，然后查找梗阻部位。 如果胆管不可入路，那么可以选择适合入路的胆管进行穿刺。 当穿刺成功完成以后，再使用导丝、扩张器，采用介入交换技术把8.5F 引流管植入胆道固定。如果导丝可以穿过梗阻部位的狭窄段，那么就用8.5 F 内外引流管，进行内外引流。 手术完成后进行止血治疗以及抗生素治疗3～7 d，并针对不同病症进行保肝利胆治疗。如果外引流胆汁24 h 超过500 mL，则需要补充水和电解质，防止电解质紊乱现象的产生。 将手术前3 d 及术后2 周内的各项数据记录下来。

2.2 ERCP 操作方法

首先进行ERCP 或者经PTCD 管进行造影剂注入，查找出胆管梗阻的确切部位、性质以及长度，然后确定支架植入的可行性，最后选择适合的支架长度。 在进行手术时，可以将十二指肠乳头括约肌切开，经过PTCD 通道由肝管将导丝从胆总管引出，然后经内镜活检孔道将导丝从十二指肠乳头拉出，再将扩张探条顺导丝送入，后将导丝送入肝内胆管，在相应的引导下进行ERCP 术，确定位置最后释放。

2.3 PTCD 与ERCP 联合术

在进行PTCD 与ERCP 联合术时，需要分两步来完成。首先使用B 超进行PTCD 手术的引导。 在B 超的引导下选择合适的穿刺点，当局部麻醉完成后，穿刺进入扩张单管，然后使用超滑导丝进行引导，植入4F 引流管。接着在X 线的引导下，插入造影管，使他与乳头处的导丝进行对接，然后让导丝穿过胆管狭窄部位插入扩张胆管，造影管然后在导丝的引导下进入胆管，再让穿刺导管和导丝退出，经造影管重新插入一条新的导丝。 最后进行内镜下胆管支架引流术或塑料支架引流术（ERBD）。

3 结果分析

在对ERCP、PTCD 以及PTCD 与ERCP 联合术患者进行数据记录后，采用SPSS 13.0 统计软件对手术治疗结果进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2精确检验。 具体数据如表1。

表1 PTCD 与ERCP 联合术患者不同时段TBA、TBL、DBL 等数据（±s）

表1 PTCD 与ERCP 联合术患者不同时段TBA、TBL、DBL 等数据（±s）

项目术前3 d（μmol/L）术后1 d（μmol/L）术后3 d（μmol/L）术后1 周（μmol/L）术后10 d（μmol/L） 术后2 周（μmol/L）TBA TBL DBL TBIL DBIL ALP 131.7±75.5 416.1±126.5 300.3±86.7 366.5±172.3 246.3±128.3 413.2±157.6 114.7±63.1 351.4±118.9 241.3±72.4 288.7±141.5 201.2±99.1 399.2±152.4 93.7±53.7 299.1±91.4 180.4±61.9 147.2±77.1 140.5±74.3 376.2±149.8 62.8±38.9 215.3±73.9 126.1±43.7 86.2±42.5 104.3±56.2 325.2±148.6 41.7±31.3 155.7±59.2 82.5±31.6 73.2±31.5 87.3±42.7 289.2±122.1 15.9±22.5 92.3±41.8 37.2±21.7 63.6±28.5 51.2±33.7 276.2±114.8

从上表我们可以看出，PTCD 与ERCP 联合术治疗恶性梗阻性黄疸是很成功的。 通过这121 例患者术前与术后的各项数据对比，我们可以看出，患者血清总胆红素水平从手术前的平均350 μmol/L 以上降低至手术后的60 μmol/L；血清直接胆红素从手术前的240 μmol/L 以上降低至手术后的50 μmol/L，说明效果还是很明显的。 手术完成后3 d 内共有4 例患者出现急性胆管炎，2 例患者出现了胰腺炎，经过治疗后得到了有效的控制，除此外还有一些病患者出现了发热症状。大多数患者于术后1 周出院。

4 讨论

肿瘤晚期的一大表现就是恶性梗阻性黄疸，在以外的治疗过程中，通过调查发现20%的病例都只能采用姑息手术，而且在手术后并发症和死亡率也相当高。目前的主要治疗方法是ERCP治疗术，主要是起到减黄及姑息治疗的效果，不过由于一些病患的梗阻太过严重或其他一些特殊原因而导致手术操作失败。 那么对于这些ERCP 术无法成功进行的患者，则只能采用PTCD 治疗法。虽然PTCD 术价格低、应用方便，但是它给患者带来的问题也是比较多的，如外接引流给患者生活带来很多不便，而且由于胆汁的长期丢失，还会造成患者的电解质的不平衡，更多的时候还可以引发一些感染、出现严重并发症等。 所以在临床上一般只将PTCD 作为临时措施来使用。 而PTCD 与ERCP 联合术治疗恶性梗阻性黄疸时则避免了上述的缺陷，而且从手术结果来看，取得了很好的效果。

4.1 PTCD 与ERCP 联合术的优点

首先进行PTCD 术时，采用超声引导可以增加手术的成功几率，而且也比较安全，进行超声引导的穿刺植入引流管的成功几率高达99%以上，而且带来的并发症也相对来说少的多。 B 超检查则可以准确的查找出肝内胆管的具体情况以及狭窄位，对于手术中准确的将穿刺针引入胆管内起到了很大的作用，PTCD 术后还能清晰的现实引流管在胆管内的具体位置，避免了误穿血管及感染的发生。 其次，相对于单纯的PTCD 术来说，该联合术引流充分，可以很有效的减黄。 一般单纯的PTCD 手术放置在肝内胆管，引流不充分，甚至有时候只能引流左肝管或者右肝管的胆汁，从而不能有效的进行减黄，而联合术中将支架放置在胆总管内，引流非常的充分。 此外只要联合术的手术要求比较低，只要导丝准确进入胆总管，那么PTCD 与ERCP 对接就可以顺利完成，那么随后进行的支架植入基本上也就可以成功了。

4.2 注意事项

在整个手术过程中，导丝的应用非常的重要，所以保证导丝的应用技巧是手术过程中PTCD 与ERCP 成功对接的关键所在，熟练的导丝操作技术在手术中具有很重要的意义。 此外在手术过程中，PTCD 与ERCP 对接，对于无菌的要求比单纯的ERCP手术要高，所以在手术过程中需要增加人员对PTCD 管以及操作区域进行严格消毒，严格执行无菌条件下的手术。

总之，PTCD 与ERCP 联合术治疗恶性梗阻性黄疸的成功率高，安全性好，是目前ERCP 失败后恶性梗阻性黄疸患者首选的治疗手段。

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