中医中药治疗慢性肾衰竭临床进展

郑淑婷，苏 竞(综述)，杨剑辉(审校)

(1.章丘市人民医院肾内科，山东章丘250200;2.济南空军医院肾内科，济南250100)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指发生在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢出现的肾功能减退而导致以代谢产物和毒素潴留，水电解质和酸解平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。此病变一般不可逆，目前无特效药物根治，是临床上常见的难治性疾病。2007年北京的一项流行病学调查显示，18岁以上的人群中慢性肾脏病患病率为13.9%，肾小球滤过率异常率为8.7%［1］。近年来，虽然人工肾技术及肾移植技术开展，为CRF的治疗开拓了新的途径，但由于费用及技术问题尚难普及使用，非透析疗法在治疗中仍占十分重要的地位。随着中医对本病的深入研究，积累了较丰富的经验，中医治疗CRF显现出独特优势，现综述如下。

1 中医病机

王宝安等［2］认为，CRF由多种慢性肾病迁延发展而致。湿热瘀血互结是造成病情恶化的根本。由于脏腑功能失调，脾肾阳气亏虚，气化不及，升清降浊功能失常，导致无法疏导、转输、运化水液及毒物，而造成湿热、血瘀、湿浊和毒素潴留，形成因虚致实，虚中夹实的复杂局面。蔡浔远等［3］认为，CRF病位广泛，病机复杂，病程缠绵，久治难愈，是虚实夹杂之证。但脾肾严重衰败，湿浊、水毒潴留是病机的关键，日久化浊，浊腐成毒，毒滞成淤，而形成浊、淤、毒、虚的病理特点。王少华等［4］认为，CRF病因为先天不足，感受外邪;病位在脾、肾，累及五脏;病性为虚实夹杂，寒热交错，即脾肾功能失常，水液代谢障碍，湿浊潴留。同时正虚的演变一般遵循气虚-血虚-阳虚-阴虚-气血阴阳俱虚的规律。刘兰英等［5］认为，肾气虚是CRF发生和发展的内在条件，肾气虚直接影响CRF的发生和发展，其盛衰与CRF病情轻重一致，且贯穿于CRF的整个病程之中;且指出外邪、饮食、劳倦、情志所伤是导致CRF发生和发展的主要因素。张仲景《伤寒论》认为慢性肾功能不全的病机关键为“虚、瘀、湿、逆”，提出补虚活血为本，祛邪降逆为标的治疗原则。

2 CRF的微炎症状态

微炎症是指尿毒症患者无全身或局部明显的临床感染症状，但存在低水平、持续的炎症状态，主要表现为白细胞介素(interleukin，IL)和肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)等的炎性细胞因子和炎症相关蛋白，如血浆C反应蛋白、纤维蛋白原、血清淀粉样蛋白的轻度升高，其实质就是免疫性炎症。与患者进行性炎症性疾病，如动脉粥样硬化、营养不良、β微球蛋白淀粉样变性等有关。现微炎症状态已被认为是预示CRF预后的可靠指标。其发生机制有以下几个方面:①CRF时氧化应激反应增强，机体抗氧化能力降低。激活血液中的中性粒细胞和单核细胞，活化补体系统，产生大量的 IL-1、IL-6和TNF-α。②CRF患者血浆中晚期糖基化终末产物水平随肾功能的降低而升高。糖基化终末产物有激活单核细胞的作用，从而引发炎性反应。同时炎症又可以使糖基化终末产物的产生增加。③C反应蛋白增加，促进微炎症发生。④肾衰竭时血浆抗氧化活性降低，谷胱甘肽过氧化酶活性降低，血浆中红细胞内超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化酶的活性均降低。⑤血管紧张素(Ang-Ⅱ)产生增加，特别是在肾脏局部产生Ang-Ⅱ增加，其本身就是致炎性因子和纤维化因子，刺激肾脏系膜细胞及单核细胞分泌炎症，促进微炎症发生。另外，CRF时可能发生心力衰竭和肠道功能紊乱导致肠道毒素弥散入血刺激单核细胞分泌炎性因子。在中医学中虽没有“微炎症状态”的病名，但从微炎症病理基础的炎性因子来看，可归属为中医学的“浊毒”、“瘀血”等范畴，瘀血浊毒阻滞肾络导致肺脏功能失调，使病机复杂化病情进展，所以健脾补肾、解毒通络是抑制CRF微炎症发病机制的有效途径［6］。因此，在中医领域寻找有效的抗感染治疗可很好地保护残肾功能。

3 辨证论治

葛健文认为，诊治CRF应从4个方面，即标本虚实辨证论治，从脾肾二脏着手，认为脾肾虚损为本，湿热、水湿、痰湿、瘀血、浊毒为标，治疗宜扶正侧重培补脾肾，而驱邪则以通腑泄浊、活血化瘀、利湿清热等法论治［7］。余信国等［8］将CRF分为三型:肾衰竭Ⅰ型，即脾肾阳虚、血瘀痹阻型(多见于氮质血症期)，用升阳益胃汤合实脾饮;肾衰竭Ⅱ型，即肝肾阴虚、瘀血内阻型(多见于肾衰竭高血压者)，用六味地黄汤或天麻钩藤饮;肾衰竭Ⅲ型，即阴阳两虚、瘀血交阻型(多见于尿毒症期)，用保参汤合二至丸。叶玉妹等［9］根据临床辨证，将CRF分为两大证型:①脾肾亏损，气血两虚，湿浊淤毒阻滞。临床采用肾衰甲方，健脾补肾、益气养血兼解毒化淤泄浊利湿。②肝肾阴亏，肝阳上亢，湿浊淤毒蕴阻。临床采用肾衰乙方，滋阴清热，平肝潜阳兼解毒化淤、泄浊利湿。

4 中成药和单味药治疗

吴恒莲等［10］应用尿毒清颗粒治疗45例CRF患者，治疗后血肌酐和血尿素氮均显著降低，红细胞明显升高。陈钦开等［11］证实，金水宝胶囊能明显降低CRF患者的肌酐、尿素氮水平，减少蛋白尿，从而有效地阻止CRF的进展。刘志红等［12］发现大黄攻下、泄毒、导滞作用可减轻受损后的肾小球代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态;大黄能纠正肾衰竭的脂质代谢紊乱。刘爱珍等［13］应用黄芪注射液治疗CRF，结果显示治疗组肌酐和尿素氮下降明显。仝小林等［14］发现，水蛭通过抗凝、抗血栓、缓解炎症对肾的损伤，降低蛋白尿，治疗系膜增生性肾炎。三七的主要成分三七皂苷可通过抗氧化和钙通道阻滞，对动物肾缺血/再灌注损伤起到治疗和保护作用，能增强细胞内源性氧自由基清除系统的功能，减轻氧自由基对肾小管上皮细胞的损伤。另外，三七能有效减轻CRF患者的恶心、纳差、身体困倦等中毒症状，从而延缓CRF的进展，推迟开始透析的时间。

5 单味中药对改善CRF患者的微炎症状态的研究

李洪清等［15］研究证实，丹参在降低慢性肾功能不全患者IL-6、TNF-α的同时，亦减轻了IL-6、TNF-α对肾脏的损害。邱阳等［16］研究发现，大黄素可抑制CRF患者外周血单个核细胞产生TNF-α并且无明显不良反应，还可抑制内毒素诱导系膜细胞分泌作用于肾组织细胞的细胞因子IL-1、IL-6，对延缓CRF的发展有重要作用。程小霞等［17］研究发现，黄芪在使血清肌酐、尿素氮下降的同时，能使升高的 IL-1、TNF-α和IL-6下调。任国辉等［18］研究发现，银杏叶提取物具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子、TNF等作用。丁樱等［19］实验发现，雷公藤多苷具有抑制系膜细胞分泌IL-6的作用。

6 中药外治

外治主要包括肠道给药、穴位注射、皮肤给药等方法。中药灌肠的机制主要是通过肠黏膜毛细血管壁的物质交换清除血中代谢产物，同时将中药有效成分吸收到血中而发挥药效，是治疗CRF的有效方法之一，也是中医通腑泄浊法的具体用途和体现。韩冰等［20］应用爱希特联合尿毒康灌肠液(由生大黄、生槐花、忍冬藤等中药组成)保留灌肠治疗56例CRF患者，总有效率达89.3%。伍锟等［21］应用利多卡因联合中药(大黄、牡蛎、蒲公英、川芎、黄芪等)保留灌肠治疗40例CRF患者，发现可利用利多卡因的局部麻醉作用对抗中药对肠黏膜刺激引起的肠痉挛，从而延长中药保留时间，治疗效果明显优于对照组。

徐业等［22］采用结肠透析机以中药(大黄、生牡蛎、蒲公英为主药)保留灌肠治疗慢性肾衰竭34例，结果临床症状及肾功能明显优于人工中药灌肠组。胡家才等［23］采用中药肾浴汤药浴治疗CRF患者;对照组只用与药浴等量的温水浴，不加入任何药物，治疗组疗效优于对照组。李屹等［24］采用针刺结合活血扶正中药治疗早、中期CRF伴大量蛋白尿患者82例，结果针药结合组能明显改善CRF伴大量蛋白尿患者的临床瘀血症状和肾功能，降低蛋白尿。赵文远等［25］的研究中，以消水丹加味(甘遂、沉香、琥珀、枳实、吴茱萸、麝香等)纱布包裹敷脐(神阙穴)及关元穴，吴茱萸、木瓜、艾叶、细辛、沉香、通草等中药热敷涌泉穴，治疗效果较好。

慢性肾功能不全属于中医学的“关格”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。祖国医学理论认为，其病机主要是病变迁延日久、脾肾衰败、水湿不得健运而内蕴，浊毒壅留、血运受阻而淤滞，从而出现纳呆、恶心、呕吐、乏力、尿少、水肿等症状。宜健脾益肾、通腑降浊、化淤利水。中医药治疗强调整体观念、辨证论治，这对于病机复杂的早中期CRF来说较为适宜，临床实践也证明了中医药治疗可以改善临床症状、提高生活质量。近年来，中医运用综合治疗(如针灸、肠道透析、药浴等)多途径，多渠道治疗CRF，进一步充分发挥中医特色，从而受到了越来越多的关注。CRF机体疾病进展与体内微炎症状态具有明显相关性，探讨有效的中药抗感染治疗，可有效地保护残肾功能，延缓肾功能恶化。

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