血运重建对缺血性心肌病中远期预后的影响

黄晓明，罗明晶(综述)，庞振瑶(审校)

(1.广西桂林市第二人民医院内二科，广西 桂林 541001;2.桂林医学院，广西桂林 541004)

血运重建对缺血性心肌病中远期预后的影响

黄晓明1△，罗明晶2△(综述)，庞振瑶1※(审校)

(1.广西桂林市第二人民医院内二科，广西 桂林 541001;2.桂林医学院，广西桂林 541004)

缺血性心肌病作为冠状动脉粥样硬化性心脏病终末期的一种类型，病死率高，预后差。目前临床多采用药物及血运重建治疗缺血性心肌病。与药物治疗相比，血运重建能有效改善心肌供血供氧，恢复心功能，提高患者生存率。现综合近年国内外运用血运重建治疗缺血性心肌病的研究，主要介绍：①经皮冠状动脉介入治疗，裸金属支架，药物涂层支架，生物可降解支架;②经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉搭桥临床作用比较;③治疗性血管再生等治疗方法对该病中远期预后的影响。随着科技的不断进步与医疗水平的不断提高，血运重建的临床效益亦将逐步提高。但无论使用哪一种血运重建方法，均必须与药物结合，控制好血压、血脂、血糖等危险因素，才能最大限度地改善患者的中远期预后。

血运重建;缺血性心肌病;中远期预后

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)的病理基础是心肌血管长期供血不足，心肌发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，纤维组织增生所致［1］。其临床特点是心脏扩大，发生心律失常和心力衰竭，它与扩张型心肌病颇为相似，故被称为ICM。该病是终末期冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种类型［2］。此类患者尤其伴有收缩性心力衰竭者5年病死率为50%～84%［3］，其心力衰竭死亡原因依次为：泵衰竭59%，心律失常及猝死均13%，提示此病预后不良［4］。ICM产生的根本原因是心肌缺血。大量缺血所致的冬眠心肌的存在是一重要因素［5］。成功的介入治疗使严重狭窄血管充分持久开通，尤其是两支病变血管的充分开通可使相关区域血运改善及侧支循环充分形成，尽量消除残余心肌缺血，使冬眠心肌恢复功能，改善患者远期预后［6］。目前临床多采用药物及血运重建治疗ICM。与药物治疗相比，血运重建能有效改善心肌(尤其是存活心肌)供血供氧，恢复心功能，提高患者生存率。

ICM血运重建目前主要有介入、冠状动脉搭桥(coronary artery bypass graft，CABG)和血管再生三种疗法。

1 经皮冠状动脉介入治疗

1.1 介入治疗是治疗ICM的有效方法 常用介入治疗有经皮腔内冠状动脉成型术和冠状动脉支架置入术。一项研究［7］将77例 ICM 患者随机分为药物治疗(常规组)及介入治疗组(介入组)，治疗后两组均随访3～6个月，发现介入组心功能改善明显优于常规组，介入组在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后3个月和6个月左心室缩小程度明显大于常规组，射血分数较常规组明显提高。另两项类似研究［8-9］也证明此观点。值得注意的是，ICM患者冠状动脉钙化严重，单纯经皮腔内冠状动脉成型术治疗易发生弹性回缩，致术后再狭窄率增高20%～30%，中远期疗效差。支架置入术则明显减少再狭窄率，获得更持久更完全血运重建。目前几乎100%病变需置入支架，近10年药物涂层支架(drug-eluting stents，DES)进一步使再狭窄率减少至8%以下。我国主要应用裸金属和药物涂层支架。因DES较裸金属支架(bare-metal stents，BMS)有更低的再狭窄率，故目前更广泛地应用DES。此外，生物可降解支架(biodegradable stent，BIS)也在不断地研究发展中。

1.2 BMS对ICM中远期预后的影响 BMS是由金属合金制成的管状支架，它能紧贴冠状动脉内壁，起到扩张狭窄冠状动脉的作用。段文昌等［10］为评价BMS对ICM心功能不全的近期疗效及远期预后影响，将111例ICM患者分两组，一组行BMS加药物治疗;另一组单纯药物治疗。对比观察近远期临床效果后发现，BMS组近期症状体征改善、左心室射血分数提高，1～2年心源性再住院率，4～8年心源性病死率等方面较单纯药物治疗组有显著性差异。因此得出结论：BMS在ICM所致心功能不全的治疗方面具有积极的意义，尤其对改善远期预后有一定价值。

1.3 DES对ICM中远期预后的影响

1.3.1 BMS与DES临床作用比较 BMS易损伤冠状动脉内皮，故可致较高内膜过度增生(术后再狭窄率约20%)，其远期效果仍受到影响。DES是在BMS表面添加药物涂层(目前有雷帕霉素及紫杉醇两种药物涂层)以抑制内膜过度增生，从而降低术后再狭窄率。

Gioia等［11］比较了左心室射血分数≤35%ICM患者中置入DES或BMS对中期预后的影响。研究发现DES组18个月无主要不良心血管事件，存活率明显高于BMS组。左心室功能严重受损的患者接受置入DES较BMS，降低再狭窄率而获得的益处不仅是减少3年靶血管血运重建，而是对生存率产生明显影响。因此可见，DES对ICM中远期预后的影响明显优于BMS。然而，在评价两种支架对ICM患者晚晚期支架血栓形成方面的影响，国内外尚无报道。一份比较西罗莫司洗脱支架(sirolimus-elting stents)和BMS的临床疗效的分析报告发现，两种支架血栓形成总风险无差异，但西罗莫司洗脱支架1年后支架血栓形成风险轻度升高，这对ICM的治疗有一定的参考价值［12］。

1.3.2 DES对ICM中远期预后的影响 目前国内外尚无关于DES治疗ICM中远期预后的文献报道。在我国，一项对984例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者分别行国产及进口雷帕霉素药物涂层支架治疗，并行1年左右临床效果比较的研究发现，两种支架在再狭窄率、血栓形成、再次靶病变血运重建、病死率、主要不良心脏事件等方面均无显著性差异［13］。国产支架价格低廉，更适合中国国情，但国内尚缺乏多中心、大样本、随机双盲的临床观察，国产与进口支架之间的安全性和有效性的差异还有待考证。另一项［14］评价国产西罗莫司洗脱支架治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病近远期疗效实验表明，410例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者置入国产西罗莫司洗脱支架后随访约1年，主要不良心脏事件、支架内血栓率、支架内血栓率发生率均低于5%，这提示国产西罗莫司洗脱支架对冠状动脉粥样硬化性心脏病近远期疗效有积极影响。这些研究亦可作为治疗ICM的参考资料。

1.4 BIS临床应用前景 DES的药物作用仍可能有致术后晚期支架内血栓形成之虞，镁合金制成的BIS能很好地解决这个问题，故成为最近研究的热点。Erbel等［15］报道了全球第一个有关BIS的前瞻性、非随机多中心的临床试验。该研究入选63位原发性单支病变冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，置入BIS。结果显示，BIS机械支撑性能良好，随访期内无心肌梗死、亚急性或晚期血栓及心源性死亡事件。血管内超声证实4个月后支架降解且无残留，一年随访，患者体内无支架内血栓形成，提示晚期支架内血栓形成的可能性极低。这是BIS相对于传统永久性支架的巨大优势。

2 PCI与CABG临床作用比较

对不同阶段的多支血管病变进行血运重建干预是预防和治疗ICM的主要措施［16］，但究竟采取PCI还是CABG进行干预尚缺乏定论。Gioia等［17］入选220例左心室射血分数≤35%的患者，分DES及CABG组。两组随访2年生存率、长期病死率和主要不良心脑事件率相似，且DES组患者30 d病死率低于CABG组。两组纽约心功能分级均较术前明显改善至少提高1级。尽管CABG治疗有更完全的血运重建，但这并不能转化为生存率的提高和MACE发生率的降低，而可能与CABG组纽约心功能分级改善程度优于PCI组有关。

3 治疗性血管再生

治疗性血管再生［18］以基因治疗(血管内皮生长因子)直接刺激心肌血管生成，促进冠状动脉侧支循环的建立，为缺血心肌提供重要的血流来源，即“分子搭桥”，它为冠状动脉纤细或弥漫性病变不适于CABG或PCI的患者提供一种全新的替代治疗。但现阶段缺乏有证据的临床实验，临床益处难以认定，且尚有许多难题有待进一步研究。总之，随着科技不断进步与医疗水平的不断提高，血运重建的临床效益亦将逐步提高。但必须知道，血运重建只是ICM治疗中的重要一环，无论使用哪一种血运重建方法，均必须与药物结合，合理使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物，控制好血压、血脂、血糖等危险因素，才能最大限度地改善患者的预后。

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Revascularization Influence on Medium and Long-term Outcomes in Paitents with Ischemic Cardio-myopathy

HUANG Xiao-ming1，LUO Ming-jing2，PANG Zhen-yao1.(1.Department Two of Internal Medicine，the Second People's Hospital of Guilin，Guilin541001，China;2.Guilin Medical College，Guilin541004，China)

Ischemic cardiomyopathy，as a type of end-stage coronary heart disease，has high mortality and poor prognosis.Currently in clinic drugs and revascularization are often used as the treatment.Compared with drug therapy，revascularization can effectively improve the myocardial blood and oxygen supply，restore heart function，improve patient survival.Here is mainly to comprehensively introduce the research of revascularization treating ischemic cardiomyopathy in and out of China：①percutaneous coronary intervention(PCI)，baremetal stents，drug-eluting stents，biodegradable stent;②PCI and coronary artery bypass graft clinical effect comparison;③medium and long-term outcomes influence of therapeutic vascular regeneration treatments for the disease.Along with the science and technology progress and the medical level increases，revascularization clinical benefit also will gradually improve.However，whichever revascularization method is adopted，it must be combined with drugs，with good control of the risk factors such as blood pressure，blood fat and blood sugar to maximally improve the medium and long-term outcomes.

Revascularization;Ischemic cardiomyopathy;Medium and long-term outcomes

R541.4

A

1006-2084(2012)13-2031-03

桂林市科技局2011年立项课题(20110222)

2011-12-16

2012-02-27 编辑：潘雪