全肺大容量灌洗治疗肺泡蛋白沉积症麻醉体会

张 劬 尤秀芝 新疆职业病医院麻醉科，新疆乌鲁木齐市 830091

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因未明的肺部罕见疾病，其临床特征是肺泡和细末支气管内大量过碘酸夫雪（PAS）染色阳性的磷脂蛋白样表面活性物质沉积［1］，临床主要表现为劳力性呼吸困难、咳嗽。随着对该疾病认识的增强及诊断水平的提高，其诊断通过肺泡灌洗，灌洗液一般呈乳白色，过碘酸夫雪（PAS）染色阳性，CT呈磨玻璃样、铺路石样、地图样改变是其特征［2］。在治疗上当前尚无明确的对因治疗，而以大容量肺灌洗术作为最有效的治疗手段。PAP在临床较为罕见，往往此类患者都是多方辗转才确诊，临床症状较重，手术过程中对麻醉有一些特殊要求。我院自2000－2012年共成功完成25例次PAP全肺大容量灌洗术，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例患者中，男13例，女12例；ASAⅡ～Ⅳ级，年龄28～59（31.64±8.3）岁，体重43～75（54.35± 8.17）kg，病程2个月～3年。所有患者均经支气管肺活检和支气管肺泡灌洗液行PAS染色阳性确诊，确诊前病史在半年以上。动脉血气分析均为中、重度低氧血症，PaO2为（50 ±14）mmHg（1mmHg＝0.133kPa），肺功能显示为中、重度弥散功能障碍。1例患者多方求医误诊重症肺炎、肺结核等，术前PaO2为40mmHg，SpO264%，严重肺弥散功能障碍。

1.2 麻醉方法 麻醉前肌肉注射地西泮10mg、阿托品0.4mg。进入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏和血氧饱和度。麻醉前建立静脉通路，静脉注射咪唑安定0.05mg／kg、丙泊酚1.5mg／kg、芬太尼5μg／kg、维库溴铵0.15～0.2mg／kg行麻醉诱导，充分给氧去氮后插入左侧Roberson双腔气管导管，型号为男性37～39F，女性35～37F。双腔支气管导管插管成功后行纯氧机械通气，潮气量8～10ml／kg，呼吸频率14～16次／min。听诊呼吸音确定导管位置并以纤维支气管镜定位，定位以经右侧管能看到隆突及左侧管套囊的少许边缘为佳。灌洗前再次静注芬太尼5μg／kg、维库溴铵0.15mg／kg，继以异丙酚持续静脉泵注4～10mg／（kg· h），必要时间断静注芬太尼0.05～0.1mg、维库溴铵3～6mg，术中根据患者血压及心率变化等指标调节以上用药量及用药速度。

1.3 术中监测 多功能监测仪常规监测心电图、血压（BP）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。分别于患者入室前（基础值）、灌洗结束拔管前行动脉血气分析；灌洗前、后双肺气道压；同时记录灌洗液的出入量及尿量。

1.4 灌洗方法 灌洗时患者取平卧，患侧稍低，将三通管一端连于灌洗侧肺，一端连于引流瓶，另一端连于灌洗瓶，灌洗瓶离床缘高度在50～70cm，灌洗前测量双肺气道压。首先灌洗侧肺，将37℃生理盐水缓慢灌入肺中，每次灌洗量在500～1 000ml之间，保持约1min后利用虹吸作用将灌洗液引流至引流瓶，灌洗液一进一出为一回，分别于第3、6、9、12、15、18回进行灌洗侧与通气侧同步加压通气。观察回收液颜色，反复灌洗直至回收液由”淘米水”样逐渐变清亮，记录回收量。灌洗过程中严密监测患者生命体征，尽可能缩短引流时间，如果SpO2仍低于术前水平，则暂停灌洗，并行灌洗侧同步加压通气，待SpO2改善后，再继续。25例次患者灌洗量均在8 000～15 000ml，术后均常规静注地塞米松10mg、速尿20mg、钾2g。灌洗结束后，接呼吸机行双肺通气，加3～5cm H2O PEEP维持5～15min后去除，继续以呼吸机维持1～2h后至灌洗侧啰音基本消失，气道压恢复到术前或略低于术前水平，脱氧观察SpO2维持或略高于术前水平时，拔除气管导管送返病房。

1周后复查动脉血气，观察灌洗效果，然后同法行另一侧肺灌洗。全肺灌洗3d后复查动脉血气、胸片，观察灌洗疗效。

2 结果

1例患者在麻醉诱导前面罩吸氧，SpO2由64%只能上升至80%左右，由熟练麻醉医生给予快速插管，并以纤维支气管镜定位，SpO2一度降至60%左右，予以双肺通气将SpO2维持在80%左右，紧接着在灌洗左肺时，右单肺通气SpO2只能维持在75%左右，给予每灌洗一次引流结束即行灌洗肺正压通气将SpO2维持在80%左右直至灌洗结束；有2例灌洗患者出现通气侧灌洗液渗漏，予以暂停灌洗，吸尽灌洗液后经纤维支气管镜重新定位后继续灌洗；1例出现灌洗过程中右肺气道压急剧上升，立即暂停灌洗，吸尽灌洗液后行左肺正压通气，以纤维支气管镜从右侧管检查发现为左侧套囊突入右侧形成套囊疝，形成右主支气管不全阻塞，予以调整导管位置，左侧套囊适度充气后继续完成灌洗。其余病例均无特殊按正常进行。

3 讨论

肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种病因未明的肺部罕见疾病，在1958年其作为一种独立的临床疾病被首次报道。该疾病可分为特发性、继发性及先天性三类。特发性PAP最为常见，好发于中青年，PAP迄今尚缺乏有效的病因治疗方法，全肺大容量灌洗是当前最为有效的治疗方法，良好的麻醉和围术期管理是保证全肺灌洗成功的重要环节。由于PAP患者双侧肺的通气和换气功能受到严重影响，而手术中需单肺通气行大容量全肺灌洗，对麻醉医师来说如何保证患者的生命安全，又能很好地完成灌洗的全过程是一个很大的挑战。通过本组25例次PAP全肺大容量灌洗术的麻醉处理，笔者认为该类手术麻醉要注意以下几点。

3.1 完善的术前准备 常规检查动脉血气、肺功能、心电图、心脏彩超、胸片，对患者通气功能与换气功能以及心功能有一个充分的评估。一般首先灌洗肺功能受损较严重的一侧，而用肺功能较好的一侧通气以保证氧合；若两侧肺功能受损相似，则首先灌洗左侧，因为右侧容积较大，可提供相对较好的氧合［3］。

3.2 麻醉选择 PAP患者肺弥散功能障碍，肺泡膜对吸入麻醉药的通透性明显降低，所以应首选静脉麻醉，最好不采用吸入麻醉。麻醉深度宜深，镇静、肌松剂用量一定要足，以保证术中患者不发生呛咳、气道痉挛，从而使双腔管不发生移位，顺利完成灌洗。

3.3 插管的注意事项 插管不能太深，也不能太浅，太深容易阻塞左上支气管开口，太浅易致导管脱出发生渗漏，其中2例出现渗漏就属于太浅所致；此外左侧管气囊不宜打得太足，打气太足致气囊压力较大，加上左主支气管呈漏斗形结构，易致套囊外移，此外在加压时加压力量掌握不好，力量太小气体给不进去，太大容易将气囊往外顶出，从而出现套囊疝，本组1例套囊疝就属于这种情况。

3.4 低SpO2的处理 PAP患者氧储备较少，麻醉诱导前应充分给氧去氮。因该类患者充分给氧可明显提高体内氧储备，减少气管插管时缺氧的危险，特别是插管就位不好需要经纤支镜重新就位的因费时较多易致缺氧；此外充分去除灌洗肺内的惰性气体氮气，使肺泡内仅有氧气和二氧化碳，在灌洗时这些气体可以被吸收，这样灌洗液与肺泡表面能充分接触，若肺泡内残余氮气过多，则影响灌洗效果。低氧血症多出现在每次灌洗后对灌洗液的引流过程中，通气侧肺血液向灌洗侧分流，进而血红蛋白氧合减少出现低氧血症，随着灌洗液的灌入，血液分流减少，低氧血症往往有所纠正，25例患者在灌洗过程中均不同程度低氧血症发生，最低的SpO2降至50%（此例患者术前SpO2为64%），笔者采用缩短灌洗液引流时间以及灌洗侧肺每次引流结束即行同步加压通气，这样可明显提高术中患者的血氧饱和度。

3.5 麻醉期间的监测 麻醉中应常规行监测心电图、无创血压、SpO2。考虑到患者行大容量全肺灌洗过程中SpO2经常出现明显下降，因此灌洗中及时行动脉血气分析是十分有必要的。由于灌洗量达上万毫升生理盐水，患者往往存在钾的丢失，故术中常规静脉补充钾，以避免低钾血症的发生。

3.6 术后恢复 肺泡蛋白沉积症灌洗结束后往往有200～500ml不等的灌洗液残留，灌洗侧同步加压振荡打开小的气道，同时辅以吸引器吸引，这样可减少残留量。引流结束后接呼吸机双肺通气加3～5cm H2O PEEP，静脉注射地塞米松10mg、速尿20mg，可加快残留液的吸收，有利于肺功能的恢复。

［1］ Wang BM，Stem EJ，Schmidt RA，et al.Diagnosing pulmonary alveolar proteinosis.A review and an update〔J〕.Chest，1997，111（2）：460－466.

［2］ 朱元珏，陈文彬.呼吸病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：1101，1106.

［3］ 郭向阳，罗爱伦，任洪智，等.全麻下经双腔气管插管行大容量肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症〔J〕.中华麻醉学杂志，2002，22（7）：392.