CT指导微螺钉种植体支抗植入颧下嵴的应用

周春武 ZHOU Chunwu

李清水2 LI Qingshui

刘海明2 LIU Haiming

袁国奇2 YUAN Guoqi

2. 广东医学院附属陈星海医院放射科广东中山 528415

现代口腔正畸支抗的成熟与发展是多种临床技术成果相互促进的结果[1]。在口腔正畸治疗中，微螺钉种植体已逐渐替代传统的支抗方式成为种植支抗的首选[2]。对于种植部位而言，颧下嵴（infrazygomatic crest, IZC）基于其解剖结构特点，逐渐成为主要植入部位[3]。然而，鉴于IZC区骨量和上颌窦底个体差异较大，为了保证微螺钉种植体植入的安全和稳定，本研究利用CT对IZC进行个性化评估，指导微螺钉种植体植入。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009-01～2010-12在我院口腔科需整体远中移动上颌牙列正畸患者16例，其中男性5例，女性11例；年龄14～35岁，平均（21.0±7.5）岁。7例患者错颌畸形表现为上牙列轻度前突，未进行减数治疗；9例上牙列前突较严重，行左、右上第一双尖牙或左、右上第二双尖牙减数治疗。

1.2 仪器 微螺钉种植体为台湾亚太医疗器材科技有限公司生产的植入钉2.0mm×12mm。CT机为GE Hispeed NX/I SYS，SUN ADW 4.0工作站。实验前预先扫描新鲜标本，对窗条件进行校定，以保证CT测量数值的准确性。

1.3 图像获取 扫描前为了避免上、下牙齿交错，影响观察和测量，嘱患者口咬棉签；为了清楚显示牙龈与颊黏膜分界线，在牙与颊间充填棉花。轴位扫描，扫描范围从上牙牙冠至上颌窦底，约30mm，扫描条件：120kV，100mA，层厚2mm，层距2mm；1mm重建后送往工作站行三维软组织重建。由于各断面图像在荧光屏上通过拖动光标可以联动，因此，在IZC区从前向后反复拖动光标，在轴位和冠状断面上寻找骨质最厚点确定为植入点，然后在冠状断面上模拟画出植入线。植入线应满足以下条件：①植入点在第一恒磨牙前缘前1mm与牙龈缘交点处，上方6mm左右，最好在黏膜与牙龈交界处，使植入后的微螺钉种植体不妨碍颊肌运动和不会刺伤黏膜以免造成增生。②植入线能最大穿越骨质厚度不少于6mm。③植入线不能伤及第一恒磨牙近中颊根，与牙根距离不少于1mm。④植入线不能穿破上颌窦底。随后测量左、右侧模拟植入点与第一恒磨牙前缘前1mm与牙龈缘交点的距离，并测量左、右侧模拟植入线与矢状面夹角，照相记录。

1.4 微螺钉种植体植入 临床医师根椐CT数据确定的植入点，在局麻下于牙龈上切一小口，直达骨膜，然后依CT提供的角度及深度植入，16例患者共植入32枚微螺钉种植体。7例患者进行了CT复查。

2 结果

2.1 微螺钉种植体植入点和植入角度的选定 IZC区骨量相对丰富，16例患者在CT指导下植入微螺钉种植体提供了绝对支抗，在远中移动上牙列过程中植入体均未发生松动脱落，未出现并发症。患者前突牙弓症状得到明显改善；牙间隙或拔牙间隙关闭，前牙建立了正常的覆合覆盖关系（图1、2）。植入点应选择在第一恒磨牙前缘前1mm与牙龈缘交点处，距离牙龈缘上方右侧（7.68±1.73）mm，左侧（7.88±2.00）mm，左、右侧差异无统计学意义（t＝0.32，P＞0.05）。模拟植入线与矢状面夹角右侧为（38.5±11.4）°，左侧为（34.5±11.6）°，左、右侧差异无统计学意义（t＝0.99，P＞0.05）。左、右侧植入角度均数标准差为12.1°，占总均数的31.4%～35.3%。

2.2 CT指导微螺钉种植体在IZC区种植中的作用 CT机在无创条件下，快速、客观地评估IZC区骨质情况，指导临床植入（图3、4）。为了评估植入效果，7例患者在微螺钉种植体植入后进行了CT复查，结果显示，种植效果满意（图5）。

图1 矫治中IZC区种植微螺钉种植体后右侧像。图2 矫治中IZC区种植微螺钉种植体正畸加力牵引后右侧像。图3 三维重建冠状位像，右侧模拟植入点距离牙龈缘10.9mm，模拟可植入深度14.0mm。图4 三维重建冠状位像，右侧模拟植入角度25.9°。图5 微螺钉种植体植入后三维重建冠状位像，图像显示右侧植入了8.3mm，左侧植入了10.7mm，未伤及牙根和上颌窦

3 讨论

3.1 IZC区微螺钉种植体植入点及植入角度的选择依据微螺钉种植体在IZC区植入，存在的一个重要并发症是损伤磨牙牙根和上颌窦底[4]。为了患者的安全和避免发生并发症，本研究利用CT术前常规进行扫描和重建，用CT数据指导植入，取得了良好效果。本研究中确定的植入点与文献[5]报道相近，即位于IZC区，该区域有丰富的骨量，能满足微螺钉种植体植入达6mm深度，可保证微螺钉种植体植入的稳定性。文献[6]报道重建后，通过调整阈值去除软组织，仅仅保留颌骨及牙齿的骨性结构，在此基础上进行测量，本研究中重建方法与之不同，本研究采用的是三维软组织重建，其优点是可以在三维重建的断面图像上同时显示骨组织的牙槽嵴顶和软组织牙龈缘顶的位置，因为两者并不在一个点上，所以本研究中的重建方式更易于在活体上测量，并且数值准确。文献[7]报道，植入点应位于在第一恒磨牙近颊侧根上方。本研究认为植入点应选择在第一恒磨牙前缘前1mm上方，因为此处有更多的骨量，能维持微螺钉种植体的稳定，并能保证微螺钉种植体与牙根间有1mm的距离，以维持牙根健康。文献[8]报道，个体间IZC区解剖结构存在较大差异，包括牙根长度、局部骨量的多少和上颌窦底的位置；微螺钉种植体植入角度亦存在个体差异。本研究认为，微螺钉种植体植入点的确立与植入角度密切相关，为了满足植入的4个条件，必须在三维联动图像上反复权衡植入条件后才能确立。本研究结果显示，左、右侧植入点与牙龈缘距离以及左、右侧模拟植入线与矢状面的夹角差异均无统计学意义（P＞0.05），这为在两侧植入点位置和角度的选择上基本保持一致提供了理论依椐。本研究中左、右侧植入角度均数标准差占总均数的31.4%～35.3%，说明患者间植入角度个体差异较大，这进一步说明在术前利用CT对患者进行个体化评估的必要性。

3.2 CT指导微螺钉种植体种植治疗的优势 上颌骨为松质骨，除其表面有一薄层致密骨质外均为骨松质，且个体差异很大。对于局部骨质的评估，传统X线有很大的局限性，表现为常规检查如根尖片和曲面体层摄影均不能有效评估骨密度，也不能提供颊舌向牙槽骨情况，并有不同程度放大扭曲。近年来，螺旋CT作为一种重要的三维诊断工具正逐渐为口腔正畸医师所接受，临床医师认为CT是唯一能够全面评估组织结构关系的影像学检查手段，是一种“无创性活体电子解剖”检查方法，可获得真实的三维测量数据[9]。通过在三维联动重建断面图像上的动态观察，拖动光标，反复权衡植入条件，选择合适安全的植入点和植入角度，就能画出一条最佳模拟植入线，经过工作站软件测量后，通过胶片的形式把相关信息提供给临床，指导临床医师最大限度地利用颌骨骨量，确保种植体处于最佳位置和方向，减少并发症。目前，临床上利用螺旋CT指导微螺钉种植体种植支抗的研究不多。为此，本研究利用CT影像技术的优势和个性化的测量来指导微螺钉种植体植入，取得了良好的临床效果。

总之，IZC区骨质情况可满足微螺钉种植体植入提供最佳骨性支抗的要求；CT可个性化全面评估IZC的骨质情况，为微螺钉种植体植入找到最佳植入点并确定植入角度，指导临床植入，这有助于微螺钉种植体的安全、稳定，可直接实现上颌牙列远中移动。

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