1例肾病综合征并发急性胰腺炎的营养支持方案分析

卞晓洁 ，万 波 ，葛卫红 ⋆

1南京大学医学院附属鼓楼医院药学部；2广东省人民医院药学部临床药学科

1 病历摘要

患者男，37岁，身高 162 cm，体重 53 kg；因“腹痛、腹胀1周”入院。患者入院时体温正常，急性面容，皮肤及巩膜无黄染，腹稍胀；完善相关检查，明确诊断为：（1）肾病综合征－微小病变型 （CKD-1期），（2）急性胰腺炎。

2 药物治疗过程

肾脏穿刺活检病理结果提示：微小病变型肾病综合征。明确患者为肾病综合征高脂血症引发急性胰腺炎。予急性胰腺炎对症治疗同时，加用甲强龙40 mg qd治疗肾病综合征；阿托伐他汀20 mg qd，降脂治疗12天后，查尿蛋白/肌酐比值7.88 mg·μmol-1，尿蛋白完全缓解；血浆白蛋白 22.9 g·L-1，较前明显升高；浮肿完全消退。CT提示胰腺轻度水肿，渗出较前有所好转。进食后轻度腹胀，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿、明显泡沫尿，病情缓解，予以出院。

3 营养支持简况

患者入院前曾于外院禁食及药物治疗1周（具体不详），症状无好转，营养支持方案不明。转入我院前3天禁食，同时予泮托拉唑40 mg、qd×12 d抑酸，生长抑素3 mg持续12 h泵入×4 d抑制胰腺分泌，乌司他丁30万u、q 8 h×2 d抑制蛋白酶活性，肠外营养支持8.5%复方氨基酸注射液500 mL+丙氨酰谷氨酰胺 20 g、qd×4 d，补液量共 1000 mL·d-1×3 d；第4天开始进清流质饮食；第5天开始进半流质饮食，减少肠外营养，氨基酸输注为：10.36%复方氨基酸注射液250 mL、qd×5 d；第6天开始进食低盐、低脂普食。患者入院12 d后腹痛、腹胀情况较前有所好转，但进食后仍感轻度腹胀。血浆白蛋白为22.9 g·L-1，较前明显升高，浮肿完全消退，但仍存在营养不良风险；复查上腹部CT提示胰腺轻度水肿，渗出较前有所好转，但进食后仍有轻度腹胀，进食量偏少，无法达到 25 kcal·kg-1·d-1营养标准量。

4 临床药师评价与建议

4.1 早期补液量偏少，未补充胶体溶液

患者体重53 kg，虽然大量蛋白尿，但肾功能、每日小便量均正常。完全禁食状态，宜按30～40 mL·kg-1·d-1补充液体量。该患者入院后前3天完全禁食，补液总量1000 mL·d-1，较正常补液量偏少，宜增加补液量至1500～2000 mL·d-1；同时应注意补充羟乙基淀粉等胶体溶液，减少渗入组织间隙中的液体量，从而减少胰腺渗出。

4.2 氨基酸单瓶输注不合理

患者在外院治疗已禁食1周，具体营养支持方案不明，入院后腹痛、腹胀未缓解，上腹部CT提示胰腺轻度水肿，有渗出，预计继续禁食时间1周左右；入院查血白蛋白 7.7 g·L-1，前白蛋白 90.7 mg·L-1，存在营养风险，需行全肠外营养支持。入院前4天肠外营养支持方案：8.5%复方氨基酸注射液500 mL+丙氨酰谷氨酰胺20 g qd，为单瓶输注氨基酸，未采取全合一肠外营养支持方式，补充氨基酸同时未补充非蛋白热卡，造成氨基酸自身燃烧供热，未完全作为蛋白底物合成蛋白，引起浪费。临床营养药师建议：该患者甘油三酯 7.49 mmol·L-1，脂肪乳剂禁用，宜采取葡萄糖+氨基酸二合一全肠外营养支持方式，可予葡萄糖250 g·d-1（患者无糖尿病，胰岛素可按 7～10 g∶1 U 补充），平衡型氨基酸：8.5%复方氨基酸注射液（18AA-II）500 mL qd+丙氨酰谷氨酰胺20 g qd，同时补充钾、钠、钙、磷等电解质及维生素和微量元素；该方案非蛋白热氮比约100∶1，保证较合理蛋白合成。

另外，谷氨酰胺为肠道细胞大部分营养来源，急性胰腺炎患者因肠道水肿、禁食时间久，肠黏膜损伤可能性大，为预防患者肠细菌移位，静脉补充谷氨酰胺制剂，有利于保护患者肠道完整性。该患者原营养支持方案中含谷氨酰胺，有治疗指征，为合理用药。

4.3 未开展肠内营养支持

患者入院时有肠道排气、排便，但腹痛、腹胀症状未缓解，可暂不予肠内营养支持；入院后2天采取急性胰腺炎对症治疗后，患者腹痛、腹胀症状有所缓解，可考虑逐渐开始肠内营养支持，并逐渐由全肠外营养支持过渡到全肠内营养支持。若该患者直接由肠外营养过渡到经口进食，不利于患者病情恢复。

2008版《肠外肠内营养支持指南》对于急性胰腺炎患者营养支持推荐意见为：轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（B）；急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养（A）；推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养（A）；只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持（C）。有文献报道：重症胰腺炎患者，肠内营养（EN）费用低，且能够降低感染率，可能有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能。如果消化道有部分功能，能够耐受EN，应首选EN支持[1-2]。患者入院后第6天开始进食低盐、低脂普食，至入院第12天仍有轻度腹胀感，进食后腹胀明显，导致患者进食量偏少，不利于疾病康复。临床药师建议：该患者可于入院后早期行鼻空肠置管肠内营养支持，减少胰腺外分泌，同时保证营养供给和肠道黏膜完整性。有文献研究报道：中远端空肠置管肠内营养支持对胰蛋白酶分泌无刺激作用[3]；鼻胃管和鼻空肠置管分别予以短肽型肠内营养制剂，在耐受性和临床结局上无显著性差异[4]；无论是经口、十二指肠还是空肠给予，要素型都比标准型肠内营养更少刺激胰腺分泌[5-6]。短肽型和整蛋白型肠内营养制剂空肠置管营养支持耐受性均良好，但短肽型较整蛋白型肠内营养制剂有更好的临床结局[7]；胰腺分泌不足患者整蛋白肠内营养制剂+酶替代治疗与短肽型肠内营养制剂的吸收及耐受程度相当[8]，但急性胰腺炎发作早期口服胰酶制剂无益处[9]，宜在急性胰腺炎恢复期使用胰酶制剂促进消化，同时使胰腺充分休息。

5 总 结

临床药师建议该患者营养支持方案为：①患者急性胰腺炎早期腹痛、腹胀无法耐受可行无脂全肠外营养支持， 总热量 25 kcal·kg-1·d-1， 氮量 0.15 g·kg-1·d-1。②当患者腹痛、腹胀缓解后应尽早开始肠内营养支持，维持总热量、氮量不变。采用中远端鼻空肠置管可抑制胰腺外分泌，如患者无法耐受鼻空肠置管，可予以要素型或短肽型肠内营养制剂口服，但该两种制剂口感差，患者依从性差，不易进食足量热卡。③空肠置管肠内营养制剂宜根据患者腹泻次数的耐受情况、血糖监测结果、经济状况选择最佳制剂：要素型吸收最好，引起胰腺分泌最少，但价格贵，操作繁复，渗透压高，可能引起腹泻；恢复早期宜选用短肽型，但渗透压高，可能引起腹泻，且碳水化合物供能约占80%，糖尿病患者使用可能引起血糖升高；整蛋白型成分接近正常食物，对肠道代偿有较好的刺激作用，但不适宜消化功能尚未恢复患者，可增加酶替代治疗，其吸收程度与短肽型相当。

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