月经中期血清雄激素水平对多囊卵巢综合征促排卵中妊娠预测作用研究

程 静 侯晓红 池海虹 黄永刚 陈益鲁 肖 宇 吕杰强

多囊卵巢综合征(PCOS)是引起无排卵和不孕最常见的原因之一，育龄妇女的发病率高达6．5% ～6.8%［1，2］。高雄激素血症是PCOS最主要的临床特征之一，研究表明雄激素过多可能是PCOS发病的根本原因［3］。

二甲双胍是传统的抗糖尿病药物，也可以用于改善PCOS妇女的代谢状态，并可以直接影响卵巢甾体激素的合成［4～6］。以往的研究表二甲双胍对 CC抵抗的PCOS妇女可以降低基础睾酮(testosterone，T)水平，提高妊娠率［7，8］。而目前国内外关于围排卵期T水平与PCOS妇女的报道很少，本研究通过比较二甲双胍治疗CC抵抗的PCOS妇女妊娠周期和非妊娠周期中围排卵生殖激素水平，探讨围排卵期T水平对妊娠是否有预测作用。

对象与方法

1．对象:2005年12月～2011年5月在笔者医院生殖健康中心就诊的PCOS患者60例，均满足以下条件:①氯米芬抵抗;②年龄≤40岁;③体重指数(BMI)＜27kg/m2;④原发不孕。

2．对照组选择同期在本中心就诊的因男方因素不孕的排卵正常的妇女。

3．实验组排除标准:①盆腔手术史;②因为输卵管因素或者男方因素而不孕;③3个月内服用口服避孕药、糖皮质激素、抗雄激素、抗糖尿病、抗肥胖或者其他激素类药物史;④其他原因所致高雄激素血症及子宫内膜病变。

4．PCOS的诊断标准:参照鹿特丹标准。

5．氯米芬抵抗定义:月经周期3～7天每天服用克罗米芬150mg，连续3个月，在月经周期第12～14天经阴道超声检查无卵泡发育，第21天血清孕酮水平低于5．0ng/ml。

6．分组及用药:随机将受试者分为安慰剂组(A组)和二甲双胍组(B组，格华止，默克公司)。A组患者每日给予维生素E100mg，口服;B组予二甲双胍1000mg，口服;均为每天2次，连续3个月作为预治疗。预治疗后开始促排卵治疗。两组妇女均在月经周期第3～7天氯米芬50mg每天1次口服。从月经周期第10天开始行阴道超声监测卵泡，每3天1次。当主卵泡达到14mm时，每天监测1次，当卵泡直径＞16mm后每天监测直至排卵。月经第10天，如卵泡直径未达到10mm，予以HMG75IU，每天1次肌内注射。当有1个卵泡直径达到20mm，或者2个卵泡≥18mm，或者3个卵泡直径≥17mm时，注射HCG5000U。HCG日记录成熟卵泡数目及子宫内膜厚度。指导两组病人在HCG注射后36h性生活，48h后行阴道超声检查，确定是否排卵。A组患者促排卵同时口服二甲双胍1000mg，每天2次;从月经第1天开始，，连续3个月。黄体期支持采用黄体酮针20mg，每天1次，肌内注射，共14天。另设一正常对照组(C组)，排卵监测同A、B组。排卵后15天月经仍未来潮，行尿妊娠试验。若尿妊娠试验阳性，A组患者停止服用二甲双胍，并于停经60天行阴道超声检查，见孕囊、胚芽及胎心搏动即确定为临床妊娠。C组不予以用药，在监测卵泡直径达18mm时肌内注射HCG5000U，检测指标同A、B两组。

7．指标测定:所有PCOS妇女在月经周期第3天测定空腹胰岛素(FINS)、空腹血糖(FBS)、血清总睾酮(T)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)。采用稳态模型公式评估患者是否存在胰岛素抵抗，稳态模型(HOMAIR)=FINS(mU/L)×FBS(mmol/L)/22．5，若稳态模型评分大于2即为胰岛素抵抗［9］。A、B组在注射HCG前、C组在卵泡成熟日和排卵后12±2h，留取血液，离心取上清，血清冻于－20℃冰箱，统一测定 T、E2、FSH、LH。

8．统计学方法:采用SPSS 16．0进行统计分析，实验数据以均数±标准差表示，组间计量数据比较使用方差分析或秩和检验，率的比较使用卡方检验，p＜0．05有统计学意义。

结 果

1．一般资料:入选实验的两组患者之间年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、基础 T、FSH、E2、LH、泌乳素(prolactin PRL)、FINS、FBS 及 HOMAIR评分比较差别无统计学意义(P＞0．05);对照组C组与A、B组间年龄、不孕年限、体重指数、基础的PRL、FBS、E2水平差别无统计学意义(P＞0．05)，而内分泌各项指标差异均具有显著性(p＜0．01)(表1)。

表1 实验组氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者的基础临床及内分泌指标

2．临床结果:实验组共60位入选者中的56位完成本研究，A组2人诱发排卵过程中退出;B组有2人预治疗中因妊娠退出。A组30人中的16人临床妊娠(53．33%)，B组30人中，15人(50%)妊娠。另外，A组中有2例分别孕52天、56天自然流产。对照组C组30例全部完成本项研究。

3．实验组排卵前后生殖激素比较:排卵前A、B两组中妊娠周期和非妊娠周期的E2、FSH、LH差别均无统计学意义(P＞0．05);两组患者排卵前T水平在妊娠周期中均低于非妊娠周期，但差异仍无显著性(P＞0．05)(表2)。排卵后两组妊娠周期和非妊娠周期T水平比较，差异均有显著统计学意义(P=0.001，P ＜0．001)，而 E2、FSH、LH 差别均无统计学意义(P ＞0．05)(表2)。

4．实验组与正常对照组相比，排卵前妊娠周期与非妊娠周期的各项内分泌指标与对照组相比差异均具有显著性(p＜0．01);排卵后，实验两组的妊娠周期中血清T水平及子宫内膜厚度与正常组相比差异无显著意义(P＞0．05)，而非妊娠周期血清T水平显著高于对照组;其他内分泌指标、成熟卵泡个数与对照组相比差异均有显著性(p＜0．01，表3)。

表2 实验两组临床妊娠和非临床妊娠周期临床指标和围排卵期内分泌指标比较

5．HCG日子宫内膜厚度、大于16mm卵泡数比较差异无统计学意义(P＞0．05)(表2)。

表3 排卵后各组T水平比较(ng/ml)

讨 论

PCOS患者不孕的治疗中，高雄激素血症常预示着卵巢的低反应性［10］。二甲双胍可以单独或者与氯米芬(CC)合用诱发PCOS患者排卵。Rouzi等报道，二甲双胍联合CC对PCOS患者治疗3个周期，可以使38．5%的CC抵抗的PCOS患者获得妊娠，同时伴有血清睾酮水平(testosterone，T)降低达 39.9%［7］。而另外一项研究结果也证实了二甲双胍应用一个周期，即可使血清中睾酮水平降低41．6%，并可以使16．6%的CC抵抗的PCOS患者妊娠［8］。因此二甲双胍对PCOS妇女治疗的有效性往往与PCOS患者高雄激素血症的改善有关，特别是与基础T水平改善有关［7，8，11］。但在卵母细胞成熟过程中，卵泡内的激素环境同样发挥着重要作用［12］。研究表明HCG日E2水平高低、卵巢内雄激素状态与体外受精－胚胎移植(IVF － ET)中妊娠结局密切相关［13，14］。

本研究通过比较实验两组CC抵抗的PCOS病人促排卵过程中妊娠和非妊娠周期围排卵期FSH、LH、E2、T水平发现HCG注射前及排卵后 FSH、LH、E2水平无显著差别，而两组病人妊娠周期中排卵后T水平显著低于非妊娠周期，达到或接近正常排卵妇女的T水平。本研究中，尽管在排卵后，妊娠周期的PCOS病人的E2水平与正常组相比，差异仍具有显著性，我们分析其原因可能与排卵日的成熟卵泡个数有关。

研究还发现两组病人基础的T水平均在正常值范围内，差异无显著性，但随着卵泡的发育，卵巢内的T分泌增加，到排卵时达最高峰，其后果可能会严重影响卵母细胞发育，对卵细胞的成熟、受精产生影响。本研究结果表明二甲双胍不仅可以降低PCOS妇女基础状态下的T水平，还能够降低围排卵期睾酮水平，而且只有排卵后血清内的T水平达到正常值水平时(＜0．75ng/ml)，妊娠才可能发生，其机制可能涉及二甲双胍直接作用于人卵巢甾体激素生成、调节卵泡发育、影响卵细胞成熟、受精、囊胚发育和胚胎卵裂等各个环节［5，6，13］。因此我们认为当二甲双胍对卵巢作用达到能够纠正围排卵期的高雄激素血症时，妊娠才可能发生。这与以往的研究二甲双胍能够提高IVF－ET中CC抵抗PCOS妇女妊娠率、改善卵巢内雄激素状态的结论相一致［14］。

有研究指出，BMI可以作为PCOS妇女妊娠预测指标，但肥胖会加重胰岛素抵抗，其后果是卵巢产生的睾酮更多［17，18］。因此本研究选择的非肥胖的 PCOS妇女，排除了BMI对妊娠的影响，而本研究的结果也可以部分解释二甲双胍对非肥胖的PCOS妇女治疗效果明显的原因［17］。

PCOS妇女妊娠后流产的风险高达30%～50%［18］，原因可能与雄激素水平和胰岛素敏感性有关，因为高水平的T可以损害子宫内膜及囊胚发育［7，19］。本研究A组中有2例生化妊娠，她们排卵后T水平分别为 0．81ng/ml和 0．85ng/ml，而其他排卵后睾酮在正常范围的妊娠妇女未发现有胚胎停育现象。我们分析排卵后高水平的睾酮可能是导致自然流产的原因。A组中早期妊娠丢失说明排卵后的睾酮水平降至0．75ng/ml以下时妊娠才可能发生并顺利进行，如妊娠的PCOS妇女的排卵后的T水平高于正常，应继续二甲双胍治疗，因为二甲双胍可为受精卵提供较好的环境、改善的子宫内膜容受性，这样可以减少PCOS妇女早期妊娠丢失［18］。

总之本研究首次揭示了排卵后血清T水平对治疗中的PCOS妇女妊娠的预测作用，这为临床医生优化二甲双胍治疗时限、确定PCOS妇女可能的妊娠时机提供了新思路。但本研究样本例数较少，还需要更大样本的研究进一步证实此结论 。另外，本研究以BMI＜27kg/m2的 PCOS为研究对象，对于 BMI≥27kg/m2的患者，排卵后T对其妊娠的预测作用还有待进一步研究证实。

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