膀胱部分切除术在肌层浸润性膀胱癌治疗中的价值

田 军 李长岭 马建辉 肖振东 寿建忠 肖泽均

肌层浸润性膀胱癌(muscle－invasive bladder cancer，MIBC)的标准治疗是根治性膀胱切除术，但保留膀胱的治疗以其保存了患者正常的储尿、控尿和性功能等优点，受到越来越多的重视。MIBC保留膀胱治疗最常见的模式是经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)联合放疗，但TURBT切除MIBC的主要缺点是肿瘤残留率高、病理分期不准确及无法对盆腔淋巴进行病理检查［1～3］。而膀胱部分切除术则能完整切除肿瘤、获得准确的肿瘤及淋巴结的病理分期，近年来国外3所较大的医疗中心相继报道，选择恰当的MIBC患者采取以膀胱部分切除为主的综合治疗，其疗效与根治性膀胱切除术相近［4～6］。2005～2010 年 105例初发的MIBC患者在笔者医院接受了以膀胱部分切除术为主的综合治疗，报道如下:

对象与方法

1．一般资料:(1)患者的术前评估与选择:结合膀胱镜及盆腔CT/MR的检查结果，选择临床分期T2～3期、无盆腔淋巴结转移、瘤体主要位于膀胱顶部/侧壁/后壁/前壁、有安全外科切缘、肿瘤切除后有足够膀胱容量的患者，行X线胸片、腹部B超/CT/MR除外远处转移，静脉肾盂造影除外上尿路肿瘤。患者及家属知情同意。(2)临床及病理资料:本组105例，男性78例、女性27例，中位年龄63岁(23～81岁)。患者均经病理诊断证实为膀胱尿路上皮细胞癌。肿瘤中位直径为2．3cm(1．7～4.1cm)，病理分期依据2002年国际抗癌联盟的TNM系统，分级采用世界卫生组织2004年分级标准。本组患者的临床及病理特征见表1。

表1 患者的临床及病理特征

2．治疗方法:患者行膀胱部分切除术时，距离肿瘤边缘1.3～2．0cm环形切开膀胱壁达膀胱外脂肪，切除肿瘤及上述范围内的全层膀胱壁组织，21例同时行一侧输尿管膀胱移植吻合术，切除肿瘤后用羟基喜树碱40mg加生理盐水40 ml浸泡膀胱及伤口5min，再用大量蒸馏水和生理盐水冲洗。自2008年起对11例患者同时行双侧盆腔淋巴结清扫，占同期接受治疗患者的21%(11/53)。76例(72．3%)患者接受了综合治疗，其中 20例肿瘤较大(中位直径3．5cm，范围 3．0～4.1cm)的患者术前接受了新辅助治疗，在70例病理为T3～4/脉管瘤栓/盆腔淋巴结转移的患者中，56例经过评估能良好耐受化疗或放疗的患者接受了辅助治疗。本组患者的治疗情况见表2。

3．随访:患者定期随访，第1～2年内每3个月复查1次，以后每半年检查1次，复查时接受血常规、肝肾功能、膀胱镜、B超或CT/MR、X线胸片等检查。

4．统计学方法:使用SPSS8．0软件，患者的生存分析采用Kaplan Meier法。

结 果

围手术期主要合并症包括:严重的尿路刺激症12例(11．4%)、伤口感染或延期愈合6例(5．7%)、尿瘘4例(3．8%)、尿路感染4例(3．8%)、术后出血2例(1．9%)及肺部感染1例(1．0%)，无围手术期死亡的患者。1例(1．0%)外科切缘阳性，未见切口种植。11例行盆腔淋巴结清扫的患者中2例(18．2%)为阳性。20例新辅助治疗的患者总反应率为50.0%，其中全身化疗的12例患者中完全缓解(complete response，CR)1 例、部分缓解(partial response，PR)4例、病灶稳定(stable disease，SD)2例、病灶进展4例(progressive disease，PD);导管化疗的5例患者PR2例、SD2例、PD1例;同步放化疗的3例患者CR2例、PR1例。95例患者获得随访，中位随访期为34个月(9～70个月)。29例(30．5%)肿瘤局部复发，其中10例(10．5%)复发的肿瘤为非浸润性，行TURBT治疗，19例(20．0%)复发的肿瘤为浸润性，这19例患者中16例行挽救性膀胱切除术，3例无法手术的患者行盆腔放疗及全身化疗。本组患者的5年生存率为53．5%(图1)。

表2 患者的治疗情况

图1 MIBC患者接受以膀胱部分切除术为主的综合治疗的生存状况

讨 论

20世纪50～60年代膀胱部分切除术曾广泛用于膀胱癌的治疗，但由于未建立起合理的手术适应证及有效预防切口种植的方法，术后肿瘤复发及切口种植的发生率较高。通过多年的临床实践人们认识到，MIBC行膀胱部分切除术要严格掌握适应证，术前仔细评估以选择合适的病例至关重要［4～6］。文献报道只有5．8% ～18．9%的MIBC患者适合于行膀胱部分切除术［7］。我们体会术前评估应综合膀胱镜和影像学检查的结果，选择瘤体位于膀胱顶部、侧壁、后壁或前壁的患者，保证有足够的手术切缘，并尽可能选择单发、直径较小的肿瘤，肿瘤位于三角区或颈部、数目多或体积大一般不适合于部分切除。本组患者经术前细致评估，外科切缘阳性率仅为1%，减少了肿瘤残存进而出现复发和转移的风险。我们在术中强调无瘤操作，以减少癌细胞的脱落和沾染，并采用高浓度的羟基喜树碱(1mg/ml)浸泡伤口，有利于杀灭脱落的癌细胞，同时用大量蒸馏水和生理盐水冲洗，以降低肿瘤种植复发的机会，本组患者未见切口种植。Smaldone等［4］报道膀胱部分切除术前采用小剂量放疗(25Gy)及膀胱内单次灌注化疗，可有效预防肿瘤伤口种植。

Thalmann等［8］总结根治性膀胱切除术治疗MIBC的5年生存率为58% ～68%，国外3组研究显示MIBC患者接受以膀胱部分切除术为主的综合治疗，5年生存率分别为70%、69%及67%，本组患者的5年总生存率为 53．5%，疗效较为满意［4～6］。由于手术范围小、不行尿流改道，膀胱部分切除术的合并症明显低于根治性膀胱切除术，患者的生活质量也显著提高。文献报道根治性膀胱切除术的病死率为1%～2%，而本组未见围手术期死亡的患者［9］。但MIBC患者接受膀胱部分切除术存在肿瘤复发的风险，发生率为 19% ～28%，本组复发率为 30．5%［4～6］。因此患者术后行膀胱内灌注治疗，并且需密切随诊以及时发现肿瘤复发做相应的处理。复发的肿瘤为浸润性应行挽救性膀胱切除术，文献报道膀胱部分切除术治疗MIBC，行挽救性膀胱切除术的比例为6．2% ～16.0%，本研究中16%的患者接受了挽救性膀胱切除术［4～6］。

膀胱部分切除术治疗MIBC多采取综合治疗模式，但综合治疗的形式尚不统一，仍在初步探索中。本组72．3%的患者接受了综合治疗，其中以手术联合全身化疗为主(表2)。Meta分析显示，MIBC患者根治术前接受以顺铂为基础的新辅助化疗可提高患者总生存率 5%，(HR=0．86，95%CI:0．77 ～0．99，P=0．003)，而高危患者(pT3以上或有淋巴结转移)根治术后辅助化疗可降低患者死亡风险25%(HR=0.75，95%CI:0．60 ～ 0．96，P=0．003)［10］。本组有12例肿瘤较大的患者行全身新辅助化疗后，5例肿瘤明显缩小(CR+PR)，更易于手术切除。77例高危及脉管瘤栓的患者中，54例接受了全身辅助化疗。同步放化疗是近年来膀胱癌放射治疗的重大进展，疗效较单纯放疗提高20%，同步放化疗联合TURBT治疗浸润性膀胱癌，其5年生存率可达54%［11］。本组3例术前行同步放化疗的患者取得了较好疗效，其中2例肿瘤完全消失，1例肿瘤明显缩小。

根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫是标准的治疗，可提高患者的生存率，但膀胱部分切除术是否应常规行盆腔淋巴结清扫及其临床价值尚不明确［8］。国外3组有关膀胱部分切除术的研究中分别有64%、91%及100%的患者行盆腔淋巴结清扫，淋巴结的阳性率分别为12%、9%及0%［4～6］。国内尚未见有关膀胱部分切除术中盆腔淋巴结清扫的报道。近年来我院在膀胱部分切除术中，对部分患者行盆腔淋巴结清扫，占同期接受治疗患者的21%，淋巴结阳性率为18．2%。文献报道行根治术的MIBC患者，若盆腔淋巴结阳术后辅助化疗可降低死亡风险，本组2例淋巴结阳性的患者术后接受了全身辅助化疗［10］。上述初步经验显示膀胱部分切除术行盆腔淋巴结清扫，可明确区域淋巴结是否有转移，为术后辅助治疗的选择提供了指导和依据，但其是否能延长患者的生存时间尚需要进一步研究。

本研究显示，严格纳入标准、选择合适的肌层浸润性膀胱癌患者，采取以膀胱部分切除为主的综合治疗，疗效与根治性膀胱切除术相近，而手术风险低、患者生活质量显著提高，但接受治疗的患者术后应加强随诊。膀胱部分切除术与化疗和放疗相联合的综合治疗模式，以及是否应常规行盆腔淋巴结清扫需要更多的研究。

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