硅沉着病患者行人工股骨头置换术麻醉方法体会

崔殿超 赵玉彪 于庆增

北京京煤集团总医院麻醉科，北京 102300

硅沉着病患者行人工股骨头置换术麻醉方法体会

崔殿超 赵玉彪 于庆增

北京京煤集团总医院麻醉科，北京 102300

目的探讨全身麻醉与连续硬膜外麻醉在硅沉着病患者人工股骨头置换术中的临床对比。 方法对2008年1月～2012年3月在本院行人工股骨头置换手术的硅沉着病患者135例采用全麻和连续硬膜外麻醉两种麻醉方式的临床资料进行回顾性分析。结果两种麻醉方式均能顺利完成手术，两组间麻醉效果比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组术中收缩压和舒张压均较术前显著下降（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 老年硅沉着病患者行人工股骨头置换术中应用连续硬膜外麻醉和全麻都是安全的，应根据患者的具体情况选择麻醉方式，以实现最佳的麻醉治疗效果。

硅沉着病；人工股骨头置换术；麻醉；体会

北京京西地区煤矿较多，很多煤矿职工患有硅沉着病，这些患者目前大多进入老龄化，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术。现回顾性分析2008年1月～2012年3月硅沉着病患者135例行人工股骨头置换术的麻醉方法，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为男性，为2008年1月～2012年3月因股骨颈骨折行人工股骨头置换术的硅沉着病的患者，共135例，年龄 69～88 岁，平均（76.3±4.3）岁。 心电图示心动过缓、房性期前收缩、心房颤动、室性期前收缩、心肌缺血改变105例，合并有原发性高血压82例，合并糖尿病36例。根据麻醉方法随机分为两组，全麻组（A组）58例和硬膜外组（B组）77例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者术前完善各项常规检查，对患者的全身情况进行综合评价。积极治疗患者的并发症，尽量将患者的重要脏器功能和生理指标调整至接近正常水平，并积极控制感染，给予化痰、止咳、平喘，每日低流量吸氧，术前血氧饱和度达到90%以上。待病情稳定能耐受手术后进行手术治疗，一般均在2～3 d后完成此项工作，患者安排手术治疗。

1.2.2 麻醉方法 两组患者均无硬膜外麻醉及全麻禁忌证。患者进入手术间后，常规开放外周静脉，吸氧，监测患者的生命体征指标，主要包括心电图、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。A组患者采用全麻诱导后经口明视下气管插管后接麻醉机、呼吸机，麻醉机参数设置为潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12/min，结合患者术中PetCO2参数进行调整，采用丙泊酚及瑞芬太尼持续泵入维持麻醉，手术结束后停止用药，待患者恢复自主呼吸，神志清醒，能完成指令性动作后，拔除气管导管。B组患者采用连续硬膜外麻醉穿刺，于L2～3进行麻醉穿刺操作，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3.5 cm，患者平卧位后给予2%盐酸利多卡因3 mL，观察5～7 min患者无异常主诉，测患者麻醉平面，根据情况追加1.5%盐酸利多卡因3～7 mL，控制麻醉平面在T10以下，达到满意麻醉效果后开始手术，术中每隔30～40分钟追加1.5%盐酸利多卡因4 mL维持麻醉，术毕拔除硬膜外导管。患者术中收缩压低于术前基础值80%为低血压，低于基础值70%（＞80 mm Hg）则为严重低血压，给予静注麻黄碱5 mg处理，2 min后效果不明显则再给予麻黄碱处理，至血压恢复正常；心率低于55/min为心动过缓，分次给予阿托品0.25 mg静脉注射直至患者心率到60/min左右。

1.3 观察指标

持续监测患者麻醉前后血流动力学的波动变化，包括血压、心率、血氧饱和度。

1.4 统计学方法

使用SPSS 10.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间麻醉效果均达到Ⅰ～Ⅱ级，效果满意，差异无统计学意义（P>0.05）；两组收缩压和舒张压均较术前显著下降（P<0.05），术后组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 两组麻醉前后血流动力学的比较（±s）

表1 两组麻醉前后血流动力学的比较（±s）

组别 时间 心率（/min）SpO2（%）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A组B组麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后96.0±5.4 82.0±4.7 88.0±3.6 80.0±4.5 96.0±1.2 99.0±0.5 97.0±0.8 96.0±0.6 140±28 120±12 138±26 130±26 90±17 85±11 88±22 83±16

3 讨论

硅沉着病患者典型病理改变为肺间质弥漫性煤尘沉积和煤尘灶的形成，可导致弥漫性肺间质纤维化及弥漫性灶周肺气肿；病变进一步发展出现进行性大块纤维化或由很多煤矽结节融合而成的结节融合块，多分布于两肺上部[1]。硅沉着病是一种缓慢发展的疾病，一旦确诊，患者的年龄均较大。这类患者因年龄较大，肺功能较差，常反复发作，预后差，且伴有很多并发症，各种脏器功能不全，机体的防御功能低下，麻醉风险较大。患者发生股骨颈骨折后希望早期进行手术，减少因为疾病导致长期卧床带来并发症的影响。因此，术前调整患者的重要脏器功能和生理指标的时间有限，麻醉的选择既要考虑患者的麻醉质量，又必须要求对患者的循环、呼吸影响小，减少患者术后并发症的发生。

全身麻醉能够能降低患者麻醉手术带来的精神创伤，镇痛完善，麻醉效果满意，且有利于术中患者呼吸和循环的管理，因此成为手术医生及患者的首选麻醉方式。但硅沉着病患者常合并心肺功能疾病，心肺功能代偿受限，多合并肺部感染，支气管炎等疾病，全麻气管插管、拔管刺激可以引起机体应激的反应，大量的儿茶酚胺被释放，因而引起严重的心血管反应，导致患者的血压增高、心率增快，血流动力学波动剧烈，极易导致心脑血管意外；患者的肺功能差，呼吸系统疾病较多，全麻拔管后因呼吸道的刺激导致呼吸系统疾病增加，患者因术后疼痛不愿意咳嗽、卧床又增加了肺部感染的概率；同时，高龄患者对全身麻醉药物耐受性差，代谢缓慢，术毕易发生苏醒延迟，术后谵妄发生率也增加[2]。而全麻的维持依靠静脉药物较多，老年人药物代谢缓慢，手术后会出现药物残余问题，在一定的时间内患者会出现再次入睡和呼吸抑制等异常状况，不利于老年患者的病情恢复，严重的会导致患者出现呼吸衰竭；硅沉着病患者肺功能较差，更会发生此类情况。瑞芬太尼属于μ阿片受体激动剂的一种，其在现代医学中是全新的麻醉镇痛药物，在镇痛、镇静方面作用显著，而分子中带有酯键，疗效迅速，一般通过血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，其作用时间短、效果好，不会过度依靠肝肾功能，运用于老年患者能维持器官功能的正常[3]。瑞芬太尼复合丙泊酚可发挥出自己的独特优势，在减少药物用量的同时维持疗效。因而，手术操作时麻醉效果稳定，血流动力学正常，手术结束后不会出现太多的并发症[4]，是非常适合高龄硅沉着病患者全麻的药物选择。全麻术毕拔管，因为机体的应激反应有引起患者心血管意外发生的可能性，因此要小心谨慎，避免患者发生自发性气胸等并发症。硅沉着病患者肺功能差，术毕回病房要雾化吸入，鼓励患者排痰，减少患者肺部感染的概率，避免坠积性肺炎的发生。

高龄患者在脊柱解剖上出现很多特点，如骨质增生、棘间韧带钙化等，给硬膜外穿刺带来很多困难，有时候正入法很难穿刺成功，这时候可以考虑采用侧入法来实施麻醉穿刺。硬膜外麻醉有保持生理功能稳定、康复快速、并发症少、药量控制好、便于镇痛等优点[5]。此外，因药物用量较少，血浆的局麻药浓度低，使得局麻药给心血管及神经系统带来的损伤减轻，其术后出现肺部并发症、深静脉血栓的次数要少于全身麻醉[6]。对于下腹部或下肢的手术，由于硬膜外麻醉可减少术中渗血，且术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率比全身麻醉低，在老年人人工股骨头置换手术中，首选硬膜外麻醉[7]，阻滞平面在T10以下即可很好地满足此类手术的需要，并对高龄患者的循环影响较小[8]，因此非常适用老年硅沉着病患者行人工股骨头置换手术的麻醉。但是老年人硬膜外穿刺困难，穿刺操作要小心谨慎，避免发生椎管内麻醉，因此应根据具体情况具体操作，不要给患者身心带来更大程度的损伤，必要时可用改用全麻来保证手术的进行。

老年硅沉着病患者因为其自身的心肺功能特点，给人工股骨头置换术的麻醉操作及麻醉选择带来很多的不利条件。只要术前认真调整患者的重要脏器功能和生理指标，充分做好术前评估及术前准备，进行术前分析，拟定好适合患者自身的麻醉方案，在保障患者生命安全的前提下，两种麻醉方法均可以根据临床情况选择使用，取得满意的麻醉效果。

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Experience on anesthetic methods of artificial femoral head replacement in patients with silicosis

CUI Dianchao ZHAO Yubiao YU Qingzeng
Department of Anesthesiology,Beijing Coal Group General Hospital,Beijing 102300,China

Objective To discuss the clinical comparison on general anesthesia and continuous epidural anesthesia in patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement.Methods One hundred and thirty five patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement in our hospital from January 2008 to March 2012 were given general anesthesia and continuous epidural anesthesia,and the clinical data of them were retrospectively analyzed.Results All patients treated by two anesthesia methods underwent the operation successfully,there was no significant difference between two groups′anesthesia effect(P>0.05);Intraoperative systolic blood pressure and diastolic blood pressure of two groups were significantly reduce compared with before operation (P<0.05),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion Application on general anesthesia and continuous epidural anesthesia in patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement is safe;anesthesia method should be chosen according to the specific circumstance of patients in order to achieve the best effect.

Artificial femoral head replacement;Anesthesia;Silicosis;Experience

R614

A

1674-4721（2012）08（b）-0138-02

2012-07-05 本文编辑：陈 俊）