外科住院医师腹腔镜技能模拟训练脱产和非脱产培训效果的比较

吴 昆,秦 洁,王玉杰,马彩玲,张金辉,王秋生,温 浩＊

(1.新疆医科大学第一附属医院微创培训中心,新疆 乌鲁木齐 830054;2.北京大学人民医院,北京 100044)

以腔镜外科技术为代表的微创外科技术诞生于20世纪80年代,和器官移植、介入治疗、基因与生物医学工程是21世纪医学发展的重要方向。其中腔镜外科技术的推广应用,被誉为21世纪外科重大进展之一,腹腔镜外科作为微创外科的代表,加强腹腔镜外科医师继续教育与手术技术培训是减少手术并发症,真正达到外科微创化的关键[1]。

外科医师在进行腹腔镜手术之前应该先在手术室外进行理论知识和基本技能的训练克服学习曲线。在国外,腹腔镜模拟训练已经被广泛应用于年轻外科医师的培训[2]。

我院作为开展腹腔镜外科手术非常成熟的综合性教学医院,从2010年起成立了微创技能培训中心,引进腹腔镜模拟器训练箱及腹腔镜模拟录像及考评系统,对外科医师进行腹腔镜基础知识和基本技能的培训,并将腹腔镜技能培训纳入住院医师规范化培训内容中。本研究比较了在微创技能培训中心进行脱产和非脱产培训的效果,为微创技能培训中心模拟培训教学方式提高住院医师微创外科技术提供经验。

一、培训对象和方法

1.培训对象。我院2010-2011年参加住院医师规范化培训的外科医师48名,随机分为两组,其中7年制本硕毕业生21人,3年制硕士毕业生27人;男性38人,女性10人。

2.腹腔镜技能教学设备。群体化腹腔镜技能教学系统,天津天堰医教科技开发有限公司;腹腔镜操作训练器械,奥林巴斯公司惠赠。

3.培训方案。(1)非脱产培训组:所有接受培训的住院医师在外科临床科室轮转期间,不脱产,培训周期为2周,每批培训医师培训期间由指导教师在微创培训中心集中指导3次,每次2学时(理论课程1次,操作技能2次),其他时间由培训医师自由安排时间练习,最后1d安排理论及技能考核。(2)脱产培训组:所有接受培训的住院医师在外科临床科室轮转期间,脱产3天进行培训,由指导教师在微创培训中心集中指导3次,每次2学时(其中理论课程1次,操作技能2次),第4天进行理论及技能考核。

4.培训内容。(1)理论培训:腹腔镜手术发展历史,腹腔镜手术的优势及局限性,常见的腹腔镜手术器械及其功能,腹腔镜手术适应症、禁忌症,腹腔镜手术的并发症及处理原则等;(2)操作技能培训:在指导教师指导下进行拾物训练(包括将训练箱底板放置若干黄豆和一个窄口药瓶,分别用左右手持抓钳将黄豆移入瓶中;将A区的瓶塞分别用用左右手持抓钳移到B区;左手抓钳提袋,右手持抓钳将训练箱散放的瓶塞拾入袋中)、递线训练(训练箱底板放置一条约50cm的缝线,双手持抓钳,由一手持抓钳抓住缝线一端,递给另一只抓钳,从缝线的一端逐渐递至末端)、剪切训练(在训练箱底板上固定一只橡胶手套,按照预先画好的三角形,左手持抓钳,右手持剪刀进行裁剪)、缝合训练(将橡胶手套的手指部位剪下后固定放置在训练箱底板,进行简单的对合缝合并打结);(3)操作技能考核:参考国外相关文献[3],修改、制定了考核指标及评分方案,通过盲法视频录像评分,考核评分表见表1。

5.统计学处理。所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。各组数据用±s表示,组间差异采用单向方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结 果

五项考核科目中,科目一(左右搬运瓶塞)、科目二(拾物入袋)、科目四(缝合打结)非脱产组和脱产组成绩无统计学差异(P>0.05);科目三(剪切三角)和科目五(连续缝合打结)非脱产组和脱产组成绩差异有统计学意义(P<0.05),脱产培训组成绩高于非脱产培训组。总成绩脱产培训组明显高于非脱产培训组(73.2±6.3vs.66.8±6.9,P=0.002),见表2。

表2 脱产和非脱产培训组考核成绩

三、讨 论

腹腔镜外科作为微创外科的代表,基本操作技术培训是腹腔镜外科医师专业培训的关键环节。外科医师学习腹腔镜技术初期较难掌握基本技能,关键在于腹腔镜操作技术和传统的开放手术有着本质区别,腹腔镜手术直接使用器械接触病人器官和组织,失去了触觉感。正是因为这些不同使手术操作难度大大增加,初学者经常出现“眼高手低”的情况。因此如何使年轻的外科医师在手术室参与腹腔镜手术之前完成腹腔镜基本技能的训练逐渐成为人们关注的问题。国内外常用的腹腔镜训练方式有动物模型、操作训练箱以及虚拟操作培训系统(VR)。虚拟操作培训系统除了可以用来训练腹腔镜下的基本操作之外,还可以完全模拟整个手术过程,与真实人体上手术感受较为接近,用于胃肠外科等不同手术专科的技能培训[4],但由于价格昂贵,国内难以普及。

我院培训模式是在对住院医师采用理论授课后进行模拟操作箱训练,在此基础上进行活体动物模型训练。理论课使培训医师熟悉腹腔镜的基本设备和手术器械的不同功能,模拟操作箱训练可以帮助初学者适应由直视下操作过渡到平面视觉下操作,提高定向和协调的适应能力;通过拾物训练和递线训练提高培训医师的手—眼配合、双手配合能力,剪切训练和缝合训练提高培训医师腹腔镜基本操作能力。

研究结果发现,对培训医师手—眼配合能力的考核(左右搬运瓶塞、拾物入袋)和基本操作技能考核(缝合打结)脱产培训组和非脱产培训组成绩无明显差异(P>0.05),但是对于专项技能的考核(剪切三角、连续缝合打结)脱产培训组的成绩高于非脱产培训组(P<0.05),且脱产培训组的总成绩明显高于非脱产培训组(P=0.002)。两种培训方案均可以使培训医师适应腹腔镜的操作,熟悉基本操作技能,但脱产培训更有利于培训医师快速掌握和提高的操作技能。由此可见,进行短期的脱产培训方案较不定期的非脱产培训更有益于住院医师对腹腔镜基本技能的掌握。

我院对外科住院医师进行微创技能培训的目的不仅在于普及和推广微创技术,更重要的是要将微创理念深入人心,在临床学科专业的任何领域,不管发展到何时、做何手术,始终贯彻和坚持微创观念和使用微创技术。

研究结果证明使用短期脱产教学培训的方式能使年轻的住院医师更好的掌握腹腔镜手术基本操作技术。相比较虚拟操作培训系统而言,使用操作训练箱进行腹腔镜基本功能培训更值得推广。目前全国有多家医院建立了腹腔镜技能培训基地(中心),我们的培训方式为其他医院提供了一个比较成熟的经验,同时,也为我院初级基本技能培训结束后,开展离体器官训练和大型活体动物(猪)的手术训练打下扎实的基础。

特别致谢:奥林巴斯(北京)销售服务有限公司和天津市天堰医教科技开发有限公司。

[1]徐大华.腹腔镜—内镜技术在外科的应用进展[J].中华实验外科杂志,2012,1(29):10-12.

[2]Aggarwal R,Moorthy K,Darzi A,et al.Laparoscopic skills training and assessment[J].Br J Surg,2004 Dec,91(12):1549-1558.

[3]Nataraja RM,Ade-Ajayi N,Holak K,et al.Pilot study of new training model for laparoscopic surgery[J].Pediatr Surg Int,2006,22:546-550.

[4]Schreuder HW,Van Dongen KW,Roeleveld SJ,et a1.Face and construct validity of virtual reality simulation of laparoseopie gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gyneeol,2009,200(5):540-547.