高级模拟在心肺复苏培训中的应用

高伟波,刘元生,张向阳,余剑波,陈江天,周庆环,朱继红

(北京大学人民医院,北京 100044)

心肺复苏(CPR)是临床医务人员最基本和最重要的技能之一,掌握正确的心肺复苏技能是挽救病人生命的关键。心肺复苏的教学质量、心肺复苏指南及生命链的执行情况均与心脏骤停患者的预后相关[1]。有研究发现心肺复苏操作欠规范,原因之一可能与培训不足有关[2]。因此,CPR相应理论、技术操作的培训,有待进一步加强。

我院根据《2010年国际心肺复苏与心血管急救指南》[3]于2011年8月、2012年8月对全院新员工、研究生及进修医生进行心肺复苏培训,现将资料总结分析如下。

一、对象与方法

1.培训对象。2011年8月各科室正式上班的临床新员工及研究生61人、2012年8月65人进行CPR培训及考核,以及2011同期来我院进修学习的医生152人。

2.培训方法。遵循指南开设临床模拟急救培训:简短理论讲授、分项技术练习、综合模拟演练、分析总结。以指南为基础,编写CPR教学讲义,制作简明扼要、操作性强、通俗易懂的多媒体教学课件,讲授CPR的要点。单项急救技能(心脏按压、电除颤、气道管理)的培训。采用Laerdal公司生产的SimMan4000综合模拟人,设置不同的急救场景对CPR进行综合培训,之后对演练过程进行分析总结。

3.考核方法。根据临床真实病例编写软件程序模拟心脏骤停、严重心律失常等危重病情场景,输入SimMan模拟人系统。根据2010年心肺复苏指南,自行设计培训技能考核评价表,共10项,操作正确为1分,错误为0分。

4.统计方法。应用统计软件SPSS 16.0对所有数据进行统计分析,计量资料采用±s)表示,进行 t检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果(表1、表2、表3、表4)

表1 培训考核技术点统计

表2 2011年本院及进修医师培训前后考核得分对比

表3 2011年相关专业及其他专业培训前后考核得分对比

表4 2011、2012年本院医师培训前后考核得分对比

三、讨 论

CPR是急救工作中最重要的一个环节,技术性强,教学中既要讲清楚理论问题,又要让学员掌握实践操作技巧。然而,心脏呼吸骤停是极其凶险的临床突发事件,救治过程中任何疏忽都可能导致CPR的失败。CPR的临床实践机会少,教学难度较大,《赫尔辛基宣言》的伦理标准,以及患者维权意识的提高、医疗纠纷增多,使医护人员临床实践的机会越来越少。SimMan综合模拟人系统作为全新的临床教学手段,具有无伤害性、可重复性、可控性等优点,能很好地模拟各种临床病情与环境,在理论学习和临床实践之间架起了一座桥梁,已成为临床医学教育重要的方法。

模拟培训可根据真实病例设置场景、参数,在高级模拟人上以直观、形象、生动的方式模拟出与现场急救高度相似的心脏骤停场景,让学员融入到CPR的场景中去,加深学员对CPR理论的理解和对实践操作的感性认识。使用模拟培训的优点包括:(1)可重复性及可调节性:可模拟相同条件的心肺复苏场景,也可模拟不同条件的心肺复苏场景,进行反复练习;(2)可以模拟临床难以遇到的各种特殊危急情况;(3)无医疗风险,允许犯错误,并从错误中学习;(4)可以进行小组合作演练,学习紧急状态下的团队配合;(5)培训过程可存储,并对信息进行回顾分析,及时发现错误和不足,并予以纠正。模拟培训的应用大大缩小了理论教学与临床实践的差距,是一种有效的教学培训手段,弥补了传统教学存在的缺陷。

2010指南趋于简洁化,便于掌握与实施,指南把急救流程A、B、C改为C、A、B,主要强调高质量的胸外按压,这颠覆了多年的ABC理论:(1)遇到无反应患者时,立即开始胸外按压,尽早、持续、有效的胸外心脏按压是建立有效血液循环的必要条件,是心肺复苏成功的关键所在,按压的有效性决定复苏的预后;(2)强调胸外按压质量的重要性,以“用力按压、快速按压(100次/分)、减少中断、保证胸廓充分反弹”,力求简洁、实用。

利用高级模拟人结合2010指南对我院医师进行培训。结果显示本院医师与进修医师培训前得分无差异,急诊、危重症、心脏科与心肺复苏密切相关的专业医师,在培训前要明显优于其他科室人员,提示目前医学分科越来越细,各专业科室人员可能只注重本专业知识及技能的学习,而忽略最基本的心肺复苏的学习。而培训后考核,本院与进修组间仍然没有差异,而两组各自与培训前比较,却都有显著提高,说明心肺复苏技术本身难度不大,所有医师都能够很好的掌握其技术要点。此外,2011、2012两年度本院医师培训前得分比较,虽然 P<0.05,但是 P>0.01,得分均值5.82±1.31:5.31±1.34,从时间这个角度说明非急救相关专业医师不是很注重心肺复苏知识及技能学习这样一种现状。

四、效果评价

急救模拟人通过充分而逼真地模拟人体的解剖结构和临床实际情况,将情景、操作融为一体[4],由于模拟人操作不仅具有可重复性,而且还具有可以标准化的特点,因此使用模拟系统作为评价工具科学而客观,可以很好的进行心肺复苏技术操作的效果评估[5-7]。根据2010指南自行制定相应的技术操作考核标准,培训前后进行CPR操作考核,突出问题见表1:急救流程CAB知晓率较低,错误高达56.8%;胸外按压定位不准确,按压手法不正确,按压力量不足,按压深度及按压频率不达标,胸外按压中断时间过长;对于可除颤心律与不可除颤心律掌握不足,除颤能量错误;气道管理最常见的错误是气道未开放或开放不够,其次是漏气。

针对上述问题,应加强实践培训,提高操作规范性:胸外按压是CPR中错误最多的环节,正确的按压位置应为胸骨中、下1/3交界处的正中线上,双手手指交叉并向上翘起,脱离胸壁,仅用掌根部接触胸壁;强调按压时肘关节伸直,用上半身的重量来垂直按压;强调按压幅度至少5cm,松弛至胸廓完全反弹,但松弛时掌根不应脱离胸壁,防止移位;除非建立高级气道或除颤,中断心脏按压的时间不得超过10s,检查脉搏和人工通气也应在10s内完成;两人以上复苏时,应每5个周期CPR约2分钟后应更换按压者,以免因体力下降致CPR质量下降,并应在5s内完成更换。无脉室速及室颤要尽早除颤,能量为单相波360J,或双相波200J;无脉电活动及心电静止为不可除颤心律。气道管理要做到充分开放,避免漏气,并防止潮气量过大、通气频率过快出现过度通气。

五、小 结

CPR是急救工作中最重要的一个环节,技术性强,教学中既要讲清楚理论问题,又要让学生掌握实践操作技巧,采用高级模拟人规范化心肺复苏操作培训,可以提高心肺复苏操作的整体水平;从管理层面上,应把心肺复苏操作为新员工岗前培训的内容,并作为年度技能考核项目,使心肺复苏培训考核制度化、常规化,长期、定期培训对提高心肺复苏操作水平具有重要意义。

[1]Perkins GD.Simulation in resuscitation training[J].Resuscitation,2007,73(2):202-211.

[2]Partnell MM,Larsen PD.Poor quality teaching in lay person CPR courses[J].Resuscitation,2007,73(2):271-278.

[3]Hazinski MF,Nolan JP,Billi JE,et a1.2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J].Circulation,2010 Oct 19,122(16 Suppl 2):S250-337.

[4]MacDowall J.The assessment and treatment of the acutely ill patient-the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate program[J].Med Teach,2006,28(4):326-329.

[5]Brett-FleeglerMB,Vinci RJ,Weiner DL,et a1.A simulator-based tool that assesses pediatric resident resuscitation competency[J].Pediatrics,2008,121(3):597-603.

[6]Patow CA.Medical simulation makes medical education better and safer[J].Health Manag Technol,2005,26(12):39-40.

[7]Grenvik A,Schaefer J.Medical simulation training coming of age[J].Critical Care Medicine,2004,32(12):2549-2550.