缺血性心力衰竭阳虚证患者临床特征初探*

沈 娟 王 正 商秀洋 杜 柏 宋庆桥

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

慢性心力衰竭是各种心脏病的最终归宿，随着心血管系统诊疗技术的进步，带病生存的人群越来越多，目前慢性心衰患病率已达到1.5%～2%［1］，主要病因为缺血性心脏病。阳虚证是心衰的较重阶段，本研究拟探讨此阶段患者的临床特征，以期为临床治疗方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断参照2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南［1］；中医证候要素判定参照国家技术监督局1997年《中医临床诊疗术语·证候部分》［2］制定，主症为：（1）畏寒肢冷；（2）胫酸膝软。次症为：（1）面色白或黧黑；（2）小便清长；（3）舌质淡、苔白滑；（4）脉沉迟无力。以上具备全部主症，兼备2项或以上次症判定为阳虚证。

1.2 纳入标准 诊断为慢性心力衰竭、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）在Ⅱ～Ⅳ级，原发病为冠心病，并且符合下列条件之一者：心脏超声显示左室射血分数（EF%）<50%；血清 B 型钠酸肽（BNP）>900 pg/mL。

1.3 排除标准 急性心功能不全者；伴有心源性休克、致命性心律失常、高度房室传导阻滞、未控制的高血压者；严重造血机能障碍、恶性肿瘤及非心源性严重肝肾功能障碍者。

1.4 临床资料 共入选196例，其中男性87例，女性109例，平均年龄（74.86±8.73）岁，心功能Ⅱ级者 33例，心功能Ⅲ级者93例，心功能Ⅳ级者70例。其中合并糖尿病75例，高血压病147例，高脂血症75例；辨证为阳虚证30例，非阳虚证166例。阳虚证组与非阳虚证组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.5 指标采集 患者入院后，由经治医师对患者进行病史资料、症状、舌脉及体格检查等资料收集，2名主治医师进行证候要素判定。入院第2日采用彩色多普勒超声仪测定心脏结构及心功能。清晨空腹坐位采取肘静脉血4 mL，其中2 mL置于非抗凝管中，静置30 min，3000 r/min离心10 min，分离出血清，行肝肾功能、生化及N端前脑钠素（NT-pro BNP）检查。

1.6 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件。组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示。符合正态分布的计量资料两组间采用均值比较的t检验，多组间采用方差分析。不符合正态分布的计量资料及有等级的计数资料采用非参数性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 缺血性心力衰竭阳虚证患者病程及肝肾功能特征 见表1。其中阳虚证组病程、血肌酐（SCr）、间接胆红素（IBIL）及血尿酸（UA）显著高于非阳虚证组（P<0.05）。

表1 缺血性心力衰竭阳虚证病程及肝肾功能等特征（）

表1 缺血性心力衰竭阳虚证病程及肝肾功能等特征（）

与非阳虚证组比较，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L） UA（μmol/L）阳虚证组 122.593±37.652*8.026±3.133 33.487±47.867 31.463±43.836 22.100±14.061 4.817±4.084 17.690±10.757*473.157±131.480*非阳虚证组 106.353±38.631 7.278±3.563 27.095±99.786 42.103±180.687 18.649±12.381 4.590±4.656 14.060±8.287 406.567±147.652 n 病程（月）30 15.250±12.977*166 9.149±8.571

2.2 缺血性心力衰竭患者阳虚证患者心脏重构特征见表2。其中阳虚证组左心室内径大于非阳虚证组（P<0.01）。

表2 缺血性心力衰竭阳虚证患者心脏重构特征（cm，）

表2 缺血性心力衰竭阳虚证患者心脏重构特征（cm，）

n 左心室内径 左心房内径 右心房内径 右心室内径 左室壁厚度 室间隔厚度阳虚证组 30 57.897±9.507**42.897±6.976 40.862±7.657 25.517±5.968 9.276±1.066 9.448±1.502非阳虚证组 166 52.771±8.182 41.542±8.496 39.398±9.664 25.904±7.039 9.267±1.116 9.558±1.551

2.3 缺血性心力衰竭患者阳虚证心功能特征 见表3。两组左心室射血分数 （LVEF）、短轴缩短率（FS）、NT-pro BNP及NYHA评分差异无显著统计学意义（P>0.05）。

表3 缺血性心力衰竭患者阳虚证心功能特征（）

表3 缺血性心力衰竭患者阳虚证心功能特征（）

n LVEF FS NT-pro BNP（pg/mL） NYHA（分）阳虚证组 30 0.445±0.062 0.228±0.031 3.424±0.636 3.233±0.626非阳虚证组166 0.460±0.072 0.445±0.691 3.412±0.463 3.181±0.716

3 讨 论

中医学认为心主阳气，主血脉，以阳为用，血液的正常运行全赖心之阳气推动。心阳不足则无力推动，血液淤滞形成瘀血。同时，水津布散依靠阳气温煦，故阳气虚弱可致痰饮、水湿内停。缺血型心力衰竭病位在心，病性属本虚标实，初期为气虚心脉功能失常，久则渐发为阳虚，宗气不能发挥其正常的生理功能，从而引起心力衰竭呼吸困难、咯泡沫痰、畏寒及面浮肢肿等临床症状。徐慧聪等［3］将气阳虚证与气阴两虚证及气虚证心力衰竭患者相比较，发现气阳虚证心功能分级、呼吸困难程度、水肿严重程度以及LVEF情况最重。因此，阳气虚弱是心力衰竭发生时的重要病理基础，可以产生瘀血、痰浊、水湿等病理产物，这些病理产物除了能引起心力衰竭严重的症状外，更能加重阳虚，与阳虚形成恶性循环。如能在疾病发生的早期进行中医中药治疗的干预，将在一定程度上防止病理产物的产生、减缓这种恶性循环给患者带来的痛苦。

缺血性心力衰竭是持续性进展的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。其进展的基本机制是心肌重构这一复杂的分子和细胞水平病理变化，从而导致心脏形态学变化。心脏和肾脏疾病常常具有相同的病理基础，如糖尿病、动脉粥样硬化及高血压等，因此在临床上常互为因果。缺血性心力衰竭时，心脏排血量减少，引起全身低灌注，包括肾脏低灌注，从而引起或加重肾功能受损。心力衰竭时，体循环瘀血，肾脏瘀血。上述两种变化，均能引起肾功能下降，SCr值的上升。这与笔者研究结果是相同的。同时有研究［4］证实心力衰竭急性发作时，SCr值较会明显升高，而控制后又会明显下降。研究发现［5］，在心力衰竭发展过程中，伴有肾功能不全患者病死率是无肾功能障碍心衰患者的1.81～3.04倍。HO/CO-胆红素系统通过环磷酸鸟苷发挥其强效内源性血管扩张剂的作用［6］。临床研究［7］显示，心衰发作时，血胆红素水平较缓解时明显增高，提示心衰时HO-1活性可被诱导。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，80%来源于体内生物合成的嘌呤经分解而成，2/3经肾脏以原形排出［8］。有研究［9］表明血尿酸与慢性心力衰竭发病及治疗转归具有密切联系。其机理可能与心衰时肾脏血流灌注减少，肾小球滤过率下降，尿酸排出减少有关。

贺泽龙等［10］认为左室增大以阳虚水泛证、心肾阳虚证和阴阳两虚证最为明显，而气阴两虚证、气虚血瘀证均不甚明显。可见阳虚证更容易出现左心室增大。笔者研究发现，缺血性心衰阳虚证患者病程长、肾功能下降、胆红素升高、血尿酸升高、左心室扩大，提示阳虚是心衰的中后期阶段，其重构明显、脏器功能与代谢能力均有下降，预后不良。因此，阳虚证是心衰发展过程中重要的阶段，如果发展成阳虚水泛，则提示病情进一步恶化。但是本研究中阳虚组心脏功能下降不显著，可能与纳入病例时没有纳入水湿内停患者有关。

中医学一直强调阳气在心力衰竭发生、发展中的重要作用，因此，益气温阳药物是临床常用治疗心衰的基础。调查［11］发现，治疗心力衰竭最常用的30味中药分别属于益气、温阳、活血、利水药物，并且临床具有一定疗效。王正红［12］应用《伤寒论》真武汤加减治疗阳虚水泛证心力衰竭，总有效率达到93%。孙兰军等［13］在传统方剂木防己汤基础上进行化裁成为强心冲剂，其中西洋参、桂枝为君药，研究其对心力衰竭患者的作用机制，结果发现强心冲剂对心力衰竭患者心室重构和心肌纤维化有明显的改善作用，且疗效与剂量有关。因此，研究心力衰竭患者阳虚证临床特征，将有助于深入认识其本质，为临床治疗提供切入靶点。本研究初步探讨了心衰阳虚证患者在病程、肝肾代谢功能、心脏重构及功能的特征。然而，由于心力衰竭病理机制相当复杂，涉及内分泌、代谢、器官功能以及分子、细胞水平的调节，尚需要入选更多样本、采集更多指标、设计更为完善的数学模型，才有可能逐步揭示其内在规律。

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