全髋人工关节置换术应用于髋关节疾病合并骨盆严重倾斜畸形的疗效分析

范小铁

辽宁省盘锦市第一人民医院骨三科，辽宁盘锦 124010

全髋人工关节置换术应用于髋关节疾病合并骨盆严重倾斜畸形的疗效分析

范小铁

辽宁省盘锦市第一人民医院骨三科，辽宁盘锦 124010

目的 探讨全髋人工关节置换术应用于髋关节疾病合并骨盆严重倾斜畸形的方法和疗效。 方法 对59例髋关节疾病合并骨盆严重倾斜畸形患者行全髋关节置换术的临床疗效及手术相关问题进行分析。 结果 随访4～33个月，平均22个月，Harris评分术前平均为14.2分，术后平均为84.4分。术后骨盆严重倾斜畸形明显改善，髋痛及腰骶部酸痛消失，步态基本恢复正常，生活基本能自理。 结论 全髋人工关节置换术应用于髋关节功能障碍合并骨盆严重倾斜畸形患者能有效改善畸形，消除疼痛，解决关节功能障碍，近期疗效佳，远期疗效还有待观察。

全髋关节置换术；髋关节疾病；骨盆严重倾斜畸形；疗效分析

髋关节疾病晚期经常合并髋关节功能障碍，而且会出现骨盆严重畸形甚至髋强直，并且累及脊柱出现畸形，尤以单侧病变严重为著。更为严重的是肢体短缩致使代偿性骨盆倾斜，腰椎侧弯，腰前突加大，引起腰骶部酸痛不适并进行性加重[1]。肢体长期维持病理畸形状态，由代偿性骨盆倾斜发展为结构性骨盆畸形。这些患者由于经济条件或对手术畏惧心理，错过早期治疗机会，直至发展到出现结构性骨盆严重畸形影响患者生活质量及劳动能力。人工全髋关节置换术已是骨科常见手术，技术已经非常成熟，能够显著改善患者髋关节功能，大大提高了患者的生活质量。在髋关节疾病合并骨盆严重畸形治疗应用方面由于此类患者关节置换手术难度大，技术要求高，并发症多。现总结本科2008年7月～2012年4月采用全髋人工关节置换技术应用于晚期髋关节疾患所致的骨盆严重畸形患者59例，经4～33个月的随访，取得良好的近期临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月～2012年4月，本院收治59例髋关节疾病合并骨盆严重倾斜畸形患者，共59个髋，男38例，女21例。年龄33～68岁，平均56.4岁。其中晚期股骨头缺血性坏死39例，先天性髋臼发育不良8例，类风湿性关节炎4例，骨性关节炎4例，强直性脊柱炎2例，既往全髋关节结核治愈后遗留髋强直1例，创伤性关节炎1例。病程最长36年，最短8年，平均15年8个月。临床表现为骨盆严重倾斜畸形，双下肢不等长，髋关节活动严重受限。X线表现骨盆严重畸形，双侧髂嵴不等高，闭孔减小或消失。随访4～33个月，平均22个月，Harris评分术前平均为14.2分，术后平均为84.4分。

1.2 手术方法和功能锻炼

59例患者均采用经气管插管全麻，全部采用后外侧切口入路，逐层显露，钝性分离臀大肌，切断外旋肌群，切开关节囊，肌肉松解，保护好坐骨神经，脱位髋关节。于小粗隆上方1.5 cm处垂直股骨颈截骨，取下股骨头，清除髋臼内软组织，依次选择不同型号髋臼锉磨锉至点状渗血，尽量按真臼骨性结构打入比最后髋臼锉大2 mm髋臼假体，尽可能实现假体与骨面的最大包容，旋入固定螺钉，置入内衬，所有病例髋臼假体采用生物型多孔表面假体；修整股骨端，开口器开口，依次扩髓，打入股骨柄假体，有5髋选用可调前倾角生物型组配假体，其余均选用骨水泥假体。置入球头，复位关节，检查关节稳定性，冲洗缝合。手术中要操作轻柔，避免暴力，注意假体周围骨折，因为医源性因素是术中假体周围骨折发生的主要原因[2]。术后患肢外展中立位、做股四头肌收缩等长运动，并主动练习膝踝关节活动。术后3 d 8 h内引流低于50 mL拔除引流管。术后第1周采用CPM辅助髋关节功能练习，术后制动下肢血流淤积；疼痛等原因引起下肢主动活动减少，加重下肢深静脉血栓风险[3]，早期下肢肌肉进行等长收缩练习，口服利伐沙班预防深静脉血栓。术后1周练习起坐不超过90°。骨水泥固定的患者术后3周末，医生握持患者双手练习平步行走，生物型固定假体患者6周后可以扶拐部分负重行走，10～12周可弃拐完全负重行走。

2 结果

本组59髋，术后无一例发生脱位、下肢深静脉血栓、感染、骨折等并发症。经随访髋关节功能有明显改善，参照Harris评分法，满分100分，无疼痛44分，行动能力33分，生活能力14分，关节活动范围5分，无畸形4分。总分≥90分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，70 分以下为差[4]，Harris评分由术前平均14.2分升到术后平均84.4分，其中优51个，良5个，可3个。骨盆畸形改善明显，髋痛及腰骶部酸痛消失，步态基本恢复正常，生活基本能自理。术后随访时间4～33个月，平均22个月，无神经损伤、血栓栓塞、假体松动、断裂、骨溶解、关节感染、脱位、骨折等并发症[5]。典型病例手术前后X线片见图1。

3 讨论

股骨头坏死、先天性髋臼发育不良、结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等多种疾病都可引起髋关节活动受限，尤其是单侧病变患者髋关节处于病理性倾斜并会引起下腰部、膝部的疼痛和退行性变，严重的会出现脊柱的椎管狭窄症及间盘突出症，全髋人工关节置换可以恢复正常生理体位，改善骨盆倾斜畸形，减轻症状。然而对于髋关节疾病合并严重骨盆倾斜畸形患者而言，病史较长，骨盆长期适应于非功能位患者，全髋人工关节置换手术时骨盆处于非解剖位，手术难度加大，因此，除常规处理外，对于此类患者的手术从以下几个方面值得关注：

3.1 手术适应证的选择

（1）髋关节功能障碍合并骨盆固定倾斜畸形同时合并有下腰痛或脊柱畸形是全髋人工关节置换的手术适应证；（2）年轻患者因跛行及髋关节疼痛也是手术适应证，随着社会的发展和医学模式的转变，患者的主观感受和通过医疗干预提高其生活质量日益受到重视[6]。这类患者向其交代医疗风险的同时术前应了解近期有无感染及骨骼条件是否允许，有无先天发育畸形。本组患者都有骨盆严重倾斜畸形和关节功能障碍，均为典型适应证。

3.2 术前评估和术前准备

（1）术前应拍摄骨盆、脊柱的平片及骨盆CT片，充分了解骨盆倾斜畸形程度及髋关节活动情况。（2）检查髋关节周围软组织情况，尤其是外展肌肌力及萎缩情况。（3）关节感染是人工关节置换灾难性并发症，所以髋关节急性周围感染是关节置换手术绝对禁忌。一般情况下，在感染控制2年不复发才考虑关节置换手术。（4）术前加强臀部及下肢肌肉的收缩锻炼，以增强肌肉力量，有更利于术后功能恢复。

3.3 髋臼及股骨假体安放

全髋人工关节置换手术可以有效解决髋关节活动度问题，但有些患者因长期骨盆倾斜畸形，软组织适应于非解剖位置，若按照常规关节置换经验安放髋臼及股骨假体，很容易就会出现关节脱位，如何调整安放角度是手术成功关键。体会要点如下：（1）手术入路仍选择后外侧切口，软组织松解可放宽，臀中肌可部分切断，以利于关节显露。（2）髋臼侧假体的安放可沿尽量真臼骨性结构置入，不能按前倾15°外翻45°的正常角度，但外翻不能超过55°，尽可能实现假体与骨面的最大包容，进而假体的初始稳定性提供保证。（3）股骨侧假体安放，需要适当加大前倾角，因此我们多选择可调前倾角生物型假体或骨水泥假体。

3.4 关节周围软组织的松解

髋关节功能障碍合并骨盆固定倾斜畸形患者多数都存在髋关节内收及外旋畸形，术中可将挛缩的前关节囊壁切除，如果显露不轻或脱位困难可将臀中肌部分切断，髂腰肌、髂胫束、缝匠肌可做部分松解。关节安装完毕髋关节屈曲90°，内旋 45°、外展45°不脱位为宜，术中髋关节周围软组织松解后，仍无法安装假体，需适当加深髋臼、增加股骨颈截骨量或选择短颈人工髋关节，并将内收肌切断，而且注意复位轻柔，避免坐骨神经损伤。本组病例不包括严重的先天性髋关节脱位患者，通过上述操作均能解决软组织紧张问题。

3.5 手术时机的选择

所有髋关节功能障碍合并骨盆严重倾斜畸形患者均应尽可能及早手术，因为骨盆长期倾斜畸形，肌肉萎缩明显，后期一般会出现肌肉纤维化，即使行全髋人工关节置换也只是部分改善畸形。本组病程最长36年，最短8年，病程时间越短肌肉可复性强，畸形改善越明显。

全髋人工关节置换术应用于髋关节功能障碍合并骨盆严重倾斜畸形患者，可以有效改善畸形，消除疼痛，解决关节功能障碍，近期疗效佳，远期疗效还有待观察。把握准确手术适应证，良好的手术操作技术，严谨的围术期管理，合理的功能康复是取得良好疗效的必要条件。

[1]刘兴炎，刘旭东，高秋明，等.特殊类型全髋置换术疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：289-291.

[2]刘梦璋，邹育才，赵资坚.髋关节置换术中假体周围骨折12例报告[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：539-540.

[3]赵战平.骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析[J].中国实用医药，2010，5（13）：82-83.

[4]黄必留，余楠生.人工全髋关节置换术后Harris评分[J].现代临床医学生物工程学杂志，2004，10（1）：44-45.

[5]卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南：山东科技出版社，2005：372.

[6]何海军，陈卫衡，李景宜，等.股骨头坏死患者生活质量临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（6）：496-498.

Effect analysis of total hip arthroplasty applied to the hip diseases with serious pelvis tilt anomalies

FAN Xiaotie
Department of the Third Orthopedics,Panjin NO.1 Hospital of Liaoning Province,Panjin 124010,China

Objective To investigate the method and effect of total hip arthroplasty applied to the hip disease with severe deformity pelvis tilt.Methods Fifty-nine cases of hip diseases complicated with pelvic tilt in patients with severe deformity of hip replacement clinical curative effect and operation relevant issues were analyzed.Results All patients were followed up for 4 to 33 months,22 months on average.The score of Harris was average 14.2 points preoperation,and an average of 84.4 points postoperation.Postoperative pelvic tilt heavily deformity was improved significantly,the pain of hip and lumbosacral disappeared,gait returned to normal,could basically take care of themselves.Conclusion For the hip disease with severe deformity of pelvis tilt in patients undergoing total hip arthroplasty can effectively improve the deformity,eliminate pain,solve the joint dysfunction.Recent curative effect is good.The long-term efficacy remains to be observed.

Total hip replacement;Hip disease;Serious pelvis tilt anomalies;Effect analysis

R687.4

B

1674-4721（2012）11（c）-0179-02

范小铁（1973-），性别：男；学历：大学本科；职称：副主任医师；研究方向：关节外科。

2012-08-27 本文编辑：郭静娟）