D-二聚体在主动脉夹层中的诊断价值

张繁之 黄 清 罗 骏 盛国太 周裔忠 唐 昱

主动脉夹层（AAD）是一种相对常见的极其凶险的心血管急症，急性期病死率很高，且易误诊为急性心肌梗死或其他疾病。在现有条件下，AAD的诊断主要通过CT、磁共振、经食管超声等影像检查，但这些在急诊情况下常难以完成。研究表明D-二聚体在诊断AAD中的灵敏度达100%[1-2]。然而，近期的研究对此提出质疑[3]。本研究旨在重新评价D-二聚体在AAD诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年10月—2010年9月入住我院的AAD患者29例（AAD组），其中男18例，女11例，年龄32～74岁，平均（54.9±15.7）岁。参考欧洲主动脉夹层指南[2]和我国主动脉夹层诊断和分型相关指南[3]进行诊断和分型，其中De⁃BakeyⅠ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例。AAD的病因主要有：高血压22例，马方综合征2例，外伤1例，主动脉缩窄并主动脉瓣二瓣化畸形1例，无明显其他疾病3例。15例有并发症：主动脉瓣中重度反流3例（其中并发心力衰竭1例），脑卒中2例，夹层累及肾动脉6例，肠缺血1例，下肢动脉缺血3例。另选取30例急性心肌梗死（AMI）患者作为对照（AMI组），均行冠脉造影证实。

1.2 方法 在入院时采所有研究对象肘正中静脉血各2 mL分别检测D-二聚体、C反应蛋白和肌钙蛋白（ITNI）。怀疑为AAD的患者均行双源CT主动脉血管成像（西门子SO⁃MATOM Definition系统双源CT机）或主动脉造影。D-二聚体检测采用免疫比浊法（德国Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH D-二聚体测定试剂盒），正常参考值<246.4 μg/L。C反应蛋白检测应用免疫散射比浊法（德国Dade Beh⁃ring Marburg GmbH高敏C反应蛋白测定试剂盒），正常参考值≤3 mg/L。TNI定性检测采用免疫层析法（TNI检测试剂购自杭州艾康生物技术有限公司）。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组D-二聚体、C反应蛋白及TNI阳性率比较 AAD组的血D-二聚体水平高于AMI组，TNI阳性率低于AMI组，差异有统计学意义；2组C反应蛋白差异无统计学意义，见表1。

Table1 Comparison of D-dimer,C-reactive protein and TNIbetween two groups表1 2组D-二聚体、C反应蛋白及TNI比较

2.2 D-二聚体对主动脉夹层的诊断价值 29例AAD患者中，有25例D二聚体为阳性，D-二聚体诊断AAD的灵敏度为86.21%（25/29）。

3 讨论

AAD是心血管和急诊科常见的急危重症，其病情进展快、病死率高，出现症状后早期每小时病死率1%～2%[4]。对可疑患者作出快速而准确的诊断至关重要。D-二聚体是交联纤维蛋白原的降解产物，其能够反映体内的纤溶活性和凝血功能。AAD因破损的内膜可激活凝血系统进而激活纤溶系统，导致D-二聚体的水平升高。Weber等[5]报道所有AAD患者的D-二聚体均升高。本研究结果显示D-二聚体诊断AAD的灵敏度为86.21%。究其原因可能与缺乏假腔形成、壁内血肿、穿透性溃疡时范围相对局限或假腔形成不明显有关[6]。近期研究表明即使典型夹层如果假腔完全血栓化或破口较局限，D-二聚体仍可以表现为阴性，并认为D-二聚体阴性排除夹层并不安全可靠[7-8]。本研究中4例阴性患者均为典型AAD，与以上报道一致。

本研究结果表明AAD患者D-二聚体水平显著高于AMI患者。原因可能是在AMI时累及的冠状动脉血管对凝血和纤溶影响则较小，从而产生D-二聚体较少。

AAD起病时存在剧烈的应激反应和全身炎症反应，故C反应蛋白可升高。有研究发现C反应蛋白是预测AAD患者死亡的独立危险因子[9]。本研究表明，C反应蛋白在AAD组和AMI组均显著升高，但差异无统计学意义。李淑娟等[10]报道，37例AAD患者中仅有2例TNI升高。本研究29例AAD中TNI阳性2例，而在AMI组则100%升高。提示TNI在AAD和AMI鉴别诊断中有重要意义。

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