微创稳定系统和解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的对比研究

闫 旭 陈 新 石忠琪 王 佳

胫骨近端骨折是常见的膝关节周围骨折。复杂骨折通常是指AO/OTA分类中的A2、A3、C2和C3型[1]。由于干骺端和关节内的骨质粉碎以及软组织损伤的发生率较高，胫骨近端高能量复杂骨折的治疗较为棘手。传统AO解剖钢板的应用是一次重大进步，但手术操作复杂，创伤较大，术后制动时间长，容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。近年来的微创稳定系统（less invasive stabilization system，LISS）有间接的骨折复位，经皮肌肉下植入钢板和成角稳定性等优势。笔者此前对比研究了解剖钢板和LISS钢板治疗股骨远端复杂骨折的疗效[2]。本文对这2种方法在胫骨近端复杂骨折治疗中的手术经验和临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2002年7月—2008年12月住院治疗的胫骨近端骨折的连续性病患者213例，均一期接受解剖钢板或LISS钢板内固定术治疗。入选标准：（1）闭合新鲜的单一骨折。（2）AO 分型均为A2、A3、C2和C3 型复杂骨折。（3）在损伤前患侧膝关节无疼痛，且活动正常。（4）采用自体髂骨移植。排除标准：（1）陈旧性骨折和病理性骨折。（2）多发及开放骨折。（3）术前有下肢深静脉血栓。（4）需重症监护或转入其他科室治疗。符合上述标准的患者58例，所有患者术前均行跟骨牵引；术前1 d常规查患肢静脉B超以确定有无患肢深静脉血栓形成。患者受伤至手术时间6～12 d，平均8.9 d。58例患者中行解剖钢板治疗（解剖钢板组）32例，其中21例行膝关节MR检查，12例伴交叉韧带水肿，8例伴半月板Ⅱ级损伤。余26例行LISS钢板治疗（LISS钢板组），其中19例行膝关节MR检查，10例伴交叉韧带水肿，9例伴半月板Ⅱ级损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 解剖钢板组 手术入路为取膝关节前内侧切口，起自髌骨上缘，沿髌骨内侧缘向下延长至髌骨内侧，胫骨结节下2～3 cm处。完成皮肤切口后，切开内侧髌支持带及内侧关节囊。半月板如果破裂应予切除，交叉韧带断裂予以重建。C型骨折观察胫骨内外髁的移位情况，用两手掌向中心挤压两髁，可用克氏针辅助预固定，确认骨折位置良好。预弯解剖钢板，贴附于胫骨近端，依次打入螺钉，视情况添加辅助的拉力螺钉。最上面的螺钉以贯穿内外两髁骨块为宜，远端螺钉穿过胫骨上端的对侧皮质为好。固定完成后充分活动膝关节，判断固定是否可靠，见图1a、b。

1.2.2 LISS钢板组 手术入路切口起自膝关节平面髁部中线，斜向下朝向胫骨结节，偏向胫骨结节1 cm弧向远端，呈“S”形或弧形。术中对胫骨平台骨折应先于钢板置入前进行复位和固定。干骺端骨折和多段骨折采用间接复位、通过骨科牵引床牵引加手法复位。复位需经C型臂X线透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。LISS钢板顺切口置入。以体外LISS钢板专用定位器瞄准进行锁定螺丝钉固定，见图1c、d。

1.3 术后处理 术后无须外固定，术后48 h平卧制动抬高患肢，拔除引流。LISS组术后3 d在无痛状态下进行膝关节主动、被动屈伸锻炼，每日1～2次在连续被动运动（CPM）机上行功能锻炼，并逐渐增加伸屈幅度。解剖钢板组同样于术后3 d在除痛泵维持下膝关节主动、被动屈伸功能锻炼。术后2周患肢不负重下地活动，手术8周后在双拐保护下开始部分负重活动，定期根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。

Figure 1 Iconography of proximal tibial fractures treated by the anatomical plate fixation and less invasive stabilization system(LISS)图1 解剖钢板和LISS钢板治疗胫骨近端骨折影像

1.4 疗效评定标准 手术切口、手术时间、术中失血、骨移植病例数、骨折愈合时间、膝关节功能恢复以及并发症（包括血肿，深静脉血栓形成，内置物断裂或松动，钢板刺激症状，对位不良，取出困难）评定等作为疗效指标。我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有患者分别于术后2周、12周、6个月摄X线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。12个月测定患肢膝关节功能，采用改良HSS膝关节临床功能评分标准进行评分并记录最终膝关节功能恢复情况[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者骨折类型、年龄、性别比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

Table 1 Comparison of age,gender and cataclasis AO typing between two groups表1 2组患者年龄、性别和骨折AO分型比较

2.2 手术资料比较 2组手术切口、骨移植、手术时间、出血量比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

Table 2 Comparison of operation data between two groups表2 2组手术资料比较

2.3 术后效果比较 LISS钢板组随访时间12～18个月，平均14.18个月；解剖钢板组随访时间12～18个月，平均13.96个月。X线片示骨愈合时间，解剖钢板组均在6个月内愈合，平均愈合时间（14.65±1.10）周；LISS钢板组6个月内骨折全部愈合，平均愈合时间（14.19±1.06）周，2组愈合时间比较差异无统计学意义（t=1.634，P>0.05）。

2.4 并发症比较 2组术后出现的并发症总数构成（17/32 vs 16/26）比较差异无统计学意义（χ2=0.368，P>0.05）。解剖钢板组4例患者术后4周内用患肢行走，解剖钢板在术后15周螺钉松动，1例发生钢板折断，故取出内置物再次行解剖钢板内固定加植骨术，骨折于术后6个月愈合。3例发生胫骨近端对位不良，其中1例行胫骨截骨术加髓内钉内固定及植骨术，术后骨折一期愈合，余2例畸形愈合，给予减少负重处理。钢板刺激症状（在可触及的钢板部分之上的疼痛或机械症状）在LISS钢板组（5例）较解剖钢板组（1例）更常见。LISS钢板组中，在骨折愈合后进行钢板取出的手术过程中，6例患者（3例A2型，2例C2型，1例C3型）出现钢板取出困难，故将钉帽毁损或钢板及螺钉一同拔出。

2.5 术后HSS评分比较 术后12个月随访时采用改良HSS评分对患膝关节功能进行评价，解剖钢板组（75.09±6.10）分低于LISS钢板组（87.50±6.29）分，差异有统计学意义（t=7.789，P<0.01）；解剖钢板组优4例，良23例，可5例，优良率84.38%，LISS钢板组优7例，良17例，可2例，优良率92.31%，优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.267，P>0.05）。

3 讨论

3.1 传统解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的优缺点 胫骨近端骨折多数情况下与高能量损伤有关，多合并严重的软组织损伤，容易发生膝关节功能受限等严重并发症，是创伤骨科临床的一大难点，多需手术治疗。切开复位，解剖钢板内固定术一度成为治疗这一类型骨折可选择的方法，解剖钢板的优点是钢板可以和胫骨近端紧密贴附，可以使骨折达到满意的对位，并且可以对骨缺损进行植骨，但是手术需大切口切开骨折区域，软组织剥离广泛，不同程度破坏血运，术后容易发生粘连，影响膝关节的屈曲活动。有些更为复杂不稳定的胫骨近端骨折往往应用单一解剖钢板固定，术后极易造成膝内翻畸形。

在LISS发明以前通常应用解剖钢板治疗A2、A3、C2和C3型胫骨近端复杂骨折。Phisitkul等[4]在复杂骨折治疗时应用LISS钢板，为今后较为棘手的胫骨近端复杂骨折找到了可以依赖的手段。LISS临床应用后，除患者的经济原因外，原则上不再采用传统解剖钢板治疗该类型的胫骨近端复杂骨折。本研究显示，解剖钢板组手术时间长，出血量及植骨使用较多。虽然2组愈合时间差异无统计学意义，但解剖钢板组术后12个月HSS评分较LISS钢板组低。术后发生胫骨近端对位不良的患者均为解剖钢板组中C3型骨折。因此笔者认为C3型胫骨近端骨折不适合应用解剖钢板治疗。

3.2 LISS钢板的优点及局限性 近几年来，内固定治疗骨折的理念已从单纯地追求解剖复位、坚强内固定转变为保护骨及软组织血运和减少手术创伤方向。加强对软组织的保护是现阶段创伤骨科的重要研究方向。LISS是基于微创外科的原则设计的，是生物学固定技术的典型代表。Schütz等[5]较早将微创经皮钢板内固定（MIPPO）理念应用于治疗胫骨近端骨折，并且LISS钢板成功应用在胫骨近端骨折的治疗方面。Boldin等[6]采用LISS钢板治疗25例胫骨近端骨折，随访3年发现其并发症的发生率较低，远期关节功能恢复较好。

LISS不具备普通贴附钢板螺钉对骨块的挤压把持作用及复位作用。笔者认为LISS钢板固定之前，良好的骨折复位是发挥LISS钢板优势的前提，对手术医师的手法复位技术和复位装置有一定要求。Gosling等[7]再次强调LISS钢板固定之前，骨折复位的重要性。不管是LISS钢板还是解剖钢板均是偏心固定，如果内侧骨皮质支撑不足，均有发生失败和膝内翻的危险，国内外均有LISS钢板治疗膝关节周围骨折中出现膝内翻的报道[8-9]。本组应用LISS钢板治疗胫骨近端复杂骨折中，未出现膝内翻的现象，考虑术后患肢负重的时间是关键因素。LISS钢板价格昂贵，不利于广泛应用。LISS在取出时容易发生“冷焊接”现象，从而导致取出困难。本组中6例出现此现象，取出时间均为术后18个月骨折愈合后。

3.3 解剖钢板和LISS钢板对比 本研究结果表明，虽然LISS及解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折均有较满意效果，但是LISS钢板无论手术过程还是术后康复都较解剖钢板有一定优势。LISS钢板组手术时间较解剖钢板组短，原因是LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中钢板在骨膜外，且应用体外瞄准器，避免了广泛切开暴露，减少了对软组织的损伤。LISS钢板组手术失血量较解剖钢板组明显减少，且手术切口小，体现了微创原则。解剖钢板组出现了螺丝钉松动，是解剖钢板对胫骨近端复杂骨折的把持力较弱造成的。在LISS钢板组，由于锁定钢板和骨质贴附不是十分紧密，容易出现钢板刺激症状。虽然LISS对骨膜等软组织破坏较少，有利于骨折的愈合，但是解剖钢板组骨折块之间严格解剖对位，且进行必要的植骨，因此2组骨折愈合时间差异无统计学意义。

LISS固定系统有操作简便、手术创伤小、术后膝关节功能好的优点，是治疗胫骨近端复杂骨折的新趋势，特别是对常规方法难以处理的骨折，但其手术理念及技术与传统手术不同，还需要一定病例与随访的积累才能确定其疗效。

[1]Weight M,Collinge C.Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur(AO/OTA types A2,A3,C2,and C3)[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):503-508.

[2]陈新,闫旭,王凯,等.微创稳定系统（LISS）和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2010,30(3):260-264.

[3]Ghazavi MT,Pritzker KP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee[J].J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):1008-1013.

[4]Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[5]Schütz M,Kääb MJ,Haas N.Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS-System:early clinical experience in Berlin[J].Injury,2003,34(Suppl 1):A30-35.

[6]Boldin C,Fankhauser F,Hofer HP,et al.Three-year results of proximal tibia fractures treated with the LISS[J].Clin Orthop Relat Res,2006,445(4):222-229.

[7]Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439(10):207-214.

[8]何锦泉,庞贵根,马宝通,等.微创内固定系统治疗膝关节周围骨折的并发症[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):102-105.

[9]Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.