结构化教育在2型糖尿病病人教育中的应用研究

糖尿病发病率逐年增加，已成为严重威胁人类健康的慢性病之一[1]。有效预防糖尿病的发生、发展是近年来研究的热点和难点。国际上已完成多项2型糖尿病的一线预防临床试验，表明当前已进入糖尿病的预防时代。积极有效的糖尿病教育对于提高病人生存质量具有特殊的意义。但是，由于种种原因，目前我国糖尿病的公众知晓率仍然非常低，这些严重影响了糖尿病的防治和管理。结构化教育模式[2]是将糖尿病病人教育分为几大模块：饮食、运动、低血糖的处理、胰岛素注射、自我血糖监测、并发症防治，在每次的随访过程中用相关知识进行教育，定期反馈并进行再教育，通过血糖变化、胰岛素注射技术的考核、糖尿病自我管理效能来评估病人自我管理能力和行为改变。本研究旨在观察结构化教育模式对2型糖尿病病人教育效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2010年6月—2011年6月60例2型糖尿病病人，均符合美国糖尿病学会2007版糖尿病诊断标准[3]，生活自理，有语言交流能力，自愿参与，且使用口服降糖药控制不理想，糖化血红蛋白（HbA1c）＞8%，需要开始使用胰岛素治疗的2型糖尿病病人，排除其他类型糖尿病、脏器功能异常、妊娠以及肿瘤病人。男37例，女23例，年龄40.53岁±14.45岁；病程0年～15年，平均7年；文化程度为初中及以上；空腹血糖（FBG）8.2mmol／L±1.3mmol／L、餐后2h血糖（2hPG）9.4mmol／L±0.8mmol／L、HbAlc（8.3±1.5）%，糖尿病知识水平的测试结果及格率为38.2%。将病人随机分为干预组和对照组各30例，两组病人性别、年龄、文化程度、病程、病情、治疗方法、糖尿病知识水平等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教育干预方案 观察时间为6个月。向对照组病人发放糖尿病宣传资料，让病人自学糖尿病知识，入组后1个月内每两周反馈血糖检测结果，由医生调整胰岛素剂量。以后每月随访1次。干预组采用结构式教育方法：①建立个人档案，内容包括姓名、年龄、性别、家族史、地址、联系电话、文化程度等，记录各项化验指标及体格指标，注明日期；由专职糖尿病教育护士根据病人的一般资料评估各种危险因子，与糖尿病医生、营养师共同制定个体化的教育计划和干预方案。每次复诊详细记录当前的基本情况、各项化验指标，以便对比参考，及时调整、完善干预措施。②设定教育目标：短期目标为每堂课后糖尿病知识测评及格率达80%，长期目标为通过教育病人能掌握适合自己的饮食、运动方案，能保持稳定、积极的心理状态，坚持良好的生活、行为习惯；教会病人使用血糖仪，自我测定FBG及餐后2h血糖（2hPG）。③实施个体化护理干预：a）饮食管理指导以食物模型为教具进行饮食知识的教育，学习食品交换份的概念及方法，由营养师、糖尿病医生根据每人的体重指数（BMI）、工作强度计算每日所需总热量，并制定出相应的食谱，以做到合理膳食、均衡营养[4]。b）运动知识指导时制定个体化运动处方，以合适、愉快的方式进行。根据日常生活和休闲时间的体力活动及工作强度计算每日运动量，运动强度以心率、血压、自我感觉为依据，运动中的安全脉率＝170－年龄[5，6]。告知病人自我感觉评估的标准，对于上班且生活节奏快的病人，鼓励他们用步行代替坐车，用爬楼梯代替坐电梯，并选择适合自己的能长期坚持的运动项目，如步行、游泳、慢跑等，也可参加健身俱乐部。每次复诊时，护士及时评估运动效果，使其享受运动有效带来的喜悦，鼓励其长期坚持运动。c）指导病人按时进行血糖监测。应用胰岛素应从小剂量开始，逐渐增加剂量，慎重调整。未按时进食或进食量少的病人应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐的提前做好准备。如果运动量增加，运动前应增加额外的糖类摄入。外出时携带一些糖类食物，告知病人及家属低血糖的症状及处理方法。d）病人根据个人情况科学注射，注射剂量需咨询专业医生，注射针头一次性使用。并且定期监测血糖，不可随意停止注射胰岛素。经常变换注射部位，如发现注射部位肿胀、硬结等应咨询专业医生。e）养成定期自我血糖监测的习惯，并且做好记录，每次就诊时带上血糖监测日记，与医生讨论如何调整治疗方案。f）关注糖尿病并发症，定期监控，日常生活中出现相关症状时及时就诊。糖尿病肾病临床特征为早期持续蛋白尿，表现为尿里泡沫多。糖尿病视网膜病变表现为视物模糊；周围神经病变表现为对称性的手套或袜套样感觉障碍，如麻木、疼痛、感觉异常等。有些会出现尿潴留、便秘和腹泻交替等。④进行效果评价并反馈：入组后1个月内每周反馈血糖检测结果，每次访视前2d或3d短信或电话提醒监测血糖，以后每月随访1次，由医生调整胰岛素的剂量。护士评价病人自我管理情况并进行再教育。

1.2.2 实验室检查 评估6个月时空腹静脉血糖、2hPG、HbA1c及自我血糖监测情况等。

1.2.3 糖尿病相关知识评估 包括胰岛素注射知识、低血糖防治知识、自我血糖监测知识等。

1.2.4 糖尿病自我管理效能评估 糖尿病自我效能量表（DSES）由台湾地区王璟璇编制，包括饮食控制（6条）、规律锻炼（4条）、遵医嘱服药（3条）、血糖监测（4条）、足部护理（5条）和预防及处理高、低血糖（4条）6个分量表，共26个条目，总分0分～130分。量表曾在我国台湾地区及大陆使用，具有良好的信度和效度[7－9]。本研究DSES重测信度为0.89，内部一致性检验Cronbach’sα值为0.89[5]。

1.2.5 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，干预前后计量资料比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人教育后血糖及HbA1c比较（见表1）

表1 两组病人教育后血糖及HbA1c比较（±s

表1 两组病人教育后血糖及HbA1c比较（±s

组别 例数 FBG mmol／L 2hPG mmol／L HbA1c%30 6.5±0.6 7.6±1.1 7.0±1.3对照组 30 7.2±0.4 8.3±1.3 7.5±1.3 t值 －5.323 －2.252 －1.干预组986 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组病人教育前后糖尿病知识及格率情况（见表2）

表2 两组病人教育前后糖尿病知识及格率比较 例

2.3 两组病人自我效能水平比较（见表3）

表3 两组病人自我效能水平比较

3 讨论

2型糖尿病是一种危害人类健康的慢性终身性疾病，长期的病程可能导致多器官病变或损害等并发症的发生，引起器官功能缺陷和衰竭，成为致残、病死的主要原因[1]。结构式糖尿病教育是通过护理人员有计划、有目的的教育过程使糖尿病病人树立自我管理的概念和习惯，掌握自我管理的方法[8]，这是改善糖尿病病人临床转归的关键。本研究通过对干预组实施为期6个月的结构式糖尿病教育，使每例病人较全面、系统地掌握糖尿病的饮食、运动等方面的知识，结果干预组病人FBG、2hPG及HbA1c明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究中糖尿病教育护士负责收集病人的资料、评估，在个体化干预中，采用一对一的教育方式对病人实施个体干预和指导，并通过随访不断强化病人行为的改变，结果干预组干预后糖尿病知识得分较干预前明显提高，糖尿病知识及格率为86.7%，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施结构式糖尿病教育后病人掌握了糖尿病知识，学会了根据自己情况合理安排每日饮食、运动，增强自我保健意识，改变不良行为，主动进行自我管理。本次研究还显示，通过结构式健康教育，干预组总自我效能以及各项自我效能得分均高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.001），表明结构式健康教育有积极作用。由于糖尿病专职护士接受过专业培训，能独立完成各项知识与技能的教育，从而减轻了医生的工作负担，充分体现了作为健康教育主体的护士在结构式糖尿病教育及个体食谱管理中的积极作用，以及护士作为“健康教育者”的角色职能。

实施结构式糖尿病教育，建立规范有效的糖尿病教育和管理体系，有助于提高被教育者的自我管理水平。在研究过程中体会到，自我管理的基础是病人相信自己有能力改变以往的行为[9]，实施糖尿病健康教育首先要充分信任病人，根据病人的领悟能力来制订教育的结构，要将进行干预的目的及其预期效果告知病人，以利于病人的配合。另外，糖尿病教育过程应尽量个体化，针对每例病人的性格特点、年龄等给予具体的指导，尽量从小的、容易完成的目标开始，完成后及时给予正面反馈，鼓励、支持他们继续坚持，更加有效地发挥糖尿病教育的作用，进而提高糖尿病的综合防治水平。

[1] 钱荣立，项坤三.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：3.

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[3] 钱荣立.美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准[J].中国糖尿病杂志，2007，15（2）：附录3.

[4] 牟利宁，李海霞，李伟.对糖尿病患者运动和饮食的干预[J].国外医学：护理学分册，2005，24（8）：416－417.

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[9] 丁君倩，刘明.成人非胰岛素依赖型糖尿病患者自我效能与自护行为的相关性研究[J].中华护理杂志，2003，38（6）：429－431.