头晕诊治浅议

陈安强 王冬兰

（1 贵州省贵阳市第三人民医院神经内科，贵阳550000；2 贵州省贵阳市妇幼保健院新生儿科，贵阳550000）

头晕是临床极其常见的症状，在神经内科往往属于两类诊断完全不同的疾病。其一为头昏，往往提示前循环功能障碍为主的疾病；其二为眩晕（这是述说头晕最多的类型），提示是后循环缺血或前庭功能病变为主的疾病,这些都是器质性疾病的原因；但是还有部分病人合并存在心理性疾病或仅仅就是情感障碍型疾病的症状。在临床诊断中，要求医师具有较广泛、扎实的基础知识，较好的专业理论，同时还需要耐心去倾听病人的病史叙述，仔细的体格检查，从而达到作出正确的诊断、鉴别诊断的目的。下面就常见的述说头晕即眩晕的诊断谈一些看法。

1 病史

患者的主诉、病史是诊断的核心，一份完整、详细的病史能避免浪费时间、金钱，同时能指引我们尽快找出答案。

1.1 头晕伴有前庭症状 多提示与前庭病变有关，而前庭病变的性质可考虑以下方面：①中老年、有动脉硬化基础或相应危险因素存在（勿忽视高同型半胱氨酸血症）、突发起病者多为血管性病变；②缓慢起病、逐渐进展、病前有上呼吸道感染史或腹泻等病史时，一定首先考虑前庭炎症性疾病。

1.2 头晕伴有共济障碍 多提示桥脑-小脑或脑干的病变，病变性质：①缓慢起病、逐渐进展、病前无感染病史，有/无隐隐的头痛、恶心等不典型的高颅压症状时，一定要小心后颅窝、桥小脑角的病变，这些病人可有/无合并共济功能障碍；②缓慢起病、逐渐进展、病前有上呼吸道感染史或腹泻等病史时，一定首先考虑相应部位炎症性疾病；③急性或亚急性起病，进展迅速，可以伴有偏瘫/同侧瘫痪，后组颅神经症状，多为血管性病变，出血性病变一般急、重于闭塞性病变。

1.3 眩晕与体位关系密切 ①固定于某个体位发病，或患者置于某个固定的体位均能诱发，发作呈阵发性者，首先考虑良性位置性眩晕，这是临床最多见的类型；②眩晕发作与体位改变有关时（如转颈或转肩等动作），需考虑颈性眩晕的可能。

1.4 眩晕与许多躯体症状伴随 出现如心悸、胸闷、肢体皮肤麻木等，经过临床详细的体格检查和必要的辅助检查无阳性发现，需警惕情感障碍或与器质性病变伴随发生的情感障碍。此类病人眩晕程度变化较大，情绪化明显。特别注意的是有器质性病变的眩晕合并情感障碍者，往往开始都只是单纯的器质性眩晕，由于治疗后反复发作，或由于医务人员不经意间的一句不适当语言而致逐渐出现了情感障碍，耐心详细的询问病史往往对明确病因诊断有极大的帮助。

1.5 眩晕与偏头痛 偏头痛性眩晕可以出现于头痛之前或之后，也可以眩晕为主要症状，但几乎都伴有头痛的发生。

2 体格检查

完整详细的神经内科体检是基础，重点介绍一下眼球震颤。眼球震颤是最常出现的体征，分为垂直、水平、旋转及混合性。现简要介绍如下。

2.1 水平性眼球震颤 多见于脑桥病变，有时合并外展神经麻痹而眼震可以不典型，性质可为肿瘤、血管性病变、多发性硬化。

2.2 水平性眼震或水平与旋转混合性眼震 多见于内耳前庭器官病变，多伴有眩晕。常见于内耳眩晕病、中耳炎、迷路炎、急性前庭功能损伤、桥小脑角肿瘤等。前庭性眼震较内耳性眼震更持久。也可见于小脑病变，如病变发生在四脑室附近时常有强迫头位，小脑蚓部病变时则眼震不明显。

图1 ：椎动脉开口狭窄

图2 ：椎动脉开口狭窄支架置入术后

图3 ：小脑后下动脉的动静脉瘘（左）

图4 ：微导管经小脑后下动脉栓塞时微导管造影（右）

图5 ：栓塞后造影见异常血管团消失

图6 ：颈内动脉重度狭窄

图7 ：颈内动脉重度狭窄支架术后

2.3 延髓病变 多呈旋转性自发性眼震，偶尔可见垂直性眼震。可定性为延髓空洞症、血管性病变、肿瘤等。

2.4 中脑病变 多为垂直性眼震，性质可为血管性病变、炎症、外伤等；若病变在中脑上丘水平动眼神经核附近时可见眼球凹陷。

2.5 脑干以上的病变、前额叶病变 可见到自发性和位置性眼震。分离性眼震见于内侧纵束病变。

3 辅助检查

包含血生化、心电图、胸片、头颈部CT/MR、颈部大血管超声、TCD、神经电生理，必要时进行脑脊液检查、焦虑/抑郁量表检查。

4 治疗

在详细的检查，经过定性、定位诊断后按相应的原则治疗即可。尽量做到诊断可解释所有的症状、体征，经过治疗后也可反馈证实诊断的准确性。特别强调的是颈部血管病变的重要性及特殊性。颈部血管超声中椎动脉开口的情况非常重要，许多病人反复头晕经多种检查、治疗无效，当地的超声检查恰好漏掉了椎动脉开口，经我们检查后行DSA造影证实，并予支架治疗，患者头晕立刻缓解。如蔡某，女，74岁。反复头晕3年，合并2型糖尿病8年，血糖控制欠理想，偶有低血糖发生。经多家医院诊断椎基动脉供血不足、颈椎病、低血糖症等，但多次颈部血管超声均未显示椎动脉开口，就诊我院后，给予规范胰岛素治疗，血糖稳定，颈部血管超声左椎动脉开口狭窄，DSA显示尽管左椎动脉开口仅狭窄50%左右，但双侧椎动脉均细小，而临床症状严重，给予支架置入，改善左椎动脉开口狭窄后，病人症状即刻消失（见图1、2）。

在后循环缺血的病例中，部分特殊病例要引起足够的重视。如我们曾接诊的多例病人，多家医院都诊断为椎基动脉供血不足，超声仅发现一侧椎动脉血流速度稍高，未引起重视。例如孙某,男，75岁。我院给予DSA检查显示为动静脉瘘，形成局部内盗血，出现缺血症状，微导管经小脑后下动脉栓塞后症状完全消除（见图3、4、5）。

前循环缺血都以黑朦等为常见临床表现，但部分病例始终表现为头昏、不清爽感觉，在血管狭窄严重时，药物治疗也无效。如李某，男，78岁。因头昏、不清爽感入院，DSA示：右侧颈内动脉中度狭窄，左侧颈内动脉重度狭窄，拒绝支架治疗，给予常规神经内科抗血小板聚集、活血等治疗，自觉症状改善出院。2天后再次明显头昏，伴恶心、呕吐，时而恍惚、偶尔出现精神症状而入院，同样予常规神经内科抗血小板聚集、活血等治疗，症状改善不明显，再次建议后同意支架治疗，予左侧颈内动脉支架置入后，症状即刻改善，恶心、呕吐及精神症状也消失（见图6、7）。

部分病例主诉多，无明确相关的器质性病变，多种治疗无效或反复发作，焦虑/抑郁量表检查显示中、重度的焦虑或抑郁，给予相应治疗后逐步改善。但部分病例诊断中确实存在器质性病变的诊断，由于合并情感障碍，治疗总是疗效不理想，而在临床表现方面也缺乏焦虑病人的多主诉等特点，但进行焦虑/抑郁量表检查时发现已经是中度的焦虑或抑郁，要对这些病例给予足够的重视。

前庭或耳鼻喉科的疾病需要在鉴别中仔细查找相关因素，如外耳道的分泌物、听力的改变、鼻腔的通畅性等。

总之，头晕是神经科常见病、多发病，在临床工作中要耐心采集病史，仔细体格检查，认真做好定位、定性分析，同时结合必要的辅助检查，总能得出正确的诊断，收到较好的治疗效果。