食管癌和贲门癌术后并发心律失常276例分析

王玉璇，杨 斌，李 强，乔菲菲，陈允清，张荣生，张羽捷

心律失常是食管癌和贲门癌术后最常见的心血管并发症，往往会对患者术后的顺利恢复造成非常不利的影响［1，2］。如果处理不及时，可能会引起严重的心血管并发症，甚至导致患者死亡［3］。因此，及时治疗和预防心律失常的发生对食管癌和贲门癌患者平稳度过围术期有着重要的临床意义。本文回顾性分析了符合纳入标准的276例食管癌和贲门癌患者临床资料，对术后心律失常的影响因素进行分析，探讨心律失常发生的高危因素及预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2011年8月在我科确诊为食管癌或贲门癌并且进行根治性手术治疗的患者。纳入标准：患者术前心电图检查示窦性心律，正常心电图，无器质性心脏病和心律失常病史，排除术前心电图异常者。共入选276例患者，其中男152例，女124例；年龄41岁～77岁，平均64.6岁，60岁以上高龄患者228例（82.6%）；食管上段癌14例，食管中段癌158例，食管下段癌59例，贲门癌45例，合并肺功能异常23例，高血压病29例，糖尿病22例，腔隙性脑梗死7例，结节性甲状腺肿9例，肺部感染3例，合并多种疾病者6例。

1.2 手术方法 本组276例患者均施行食管癌或贲门癌切除，食管胃吻合术，经腹部切口吻合术7例，经左胸切口弓下吻合术68例，经左胸切口弓上吻合术25例，经左胸左颈部吻合术173例，经右胸三切口吻合术6例，电视胸腔镜辅助下食管下段癌切除食管胃颈部吻合术7例，手术时间155min～390min，平均205min。

1.3 监测指标 全组患者术后均进入胸外科监护室进行心电、血压、血氧饱和度持续监测，术后常规心电监测48h，若发生心律失常时行12导联心电图检查以明确心律失常类型，根据不同的心律失常类型选择相应药物。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，计数资料两组间比较采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回归。

2 结 果

本组276例患者，83例发生心律失常，发生率30.1%，其中窦性心动过速59例，窦性心律不齐6例，窦性心动过缓2例，房性早搏4例，交界性早搏1例，室性早搏7例，心房纤颤2例，阵发性室上速2例。68例（81.9%）心律失常发生在术后24h以内，15例（18.1%）发生在术后24h～48h以内。全组患者无死亡，均治愈出院，住院时间14d～51d，平均20d，年龄超过60岁、术前合并肺功能减退及高血压、冠心病患者，食管胃弓上或颈部吻合者，术后心律失常发生率明显增加。详见表1。

表1 临床因素对术后心律失常的影响

3 讨 论

食管癌和贲门癌是最常见的消化道肿瘤，也是预后较差的恶性肿瘤之一。中国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，每年全世界新增加约30万食管癌患者，约50%出现在中国。外科手术是当前食管癌和贲门癌治疗的主要手段，而术后并发症的防治是外科治疗中关键环节之一，也是患者顺利康复的重要措施［4］。心律失常是食管癌和贲门癌术后最常见的心血管并发症，往往会对患者术后康复产生不利影响，国内谈进等［5］报道食管癌术后心律失常发生率为13%～47%，国外文献报道其心律失常发生率甚至高达50%［6］。本组心律失常比例高达30.0%，究其原因可能与本组60岁以上高龄患者所占比例达82.6%有关。尽管本研究将术前心电图异常者排除在外，但高龄患者全身脏器不可避免存在不同程度的功能减退；此外，本组中有较大比例的患者存在糖尿病等合并症，因此心律失常发生的几率较高。

由于食管毗邻心脏及大血管，手术操作会直接刺激心肺系统，从而对心血管功能产生一定的不利影响，例如手术对于心肌的直接刺激会导致心肌细胞的自律性增高，从而诱发心律失常。另外，手术创伤等因素以及弓上或颈部吻合需要切断迷走神经，使得交感神经兴奋性增加，体内儿茶酚胺水平升高，也会引起心肌的兴奋性和自律性增高，这也与本组中弓上和颈部吻合患者术后心律失常发生率高于弓下吻合者这一结果相一致。通常，弓上或颈部吻合手术时间更长，手术创伤更大，对于心肺功能的影响更加明显，会严重干扰机体的循环稳定。术后患者若胃管不通畅或胃动力差引起胃扩张时，扩张的胃挤压心脏也会诱发心律失常的发生。因此，对于需要行高位吻合的患者，应该引起足够重视，术前应该严格掌握适应证，全面而细致的体格检查及辅助检查对于了解患者各器官功能情况非常重要。手术操作尽量轻柔，减少手术时间，改进手术技巧，防止心律失常的发生。部分患者尽管术前心电图提示正常，但实质上已存在隐匿性冠心病，心脏本身可能已存在功能、代谢、结构或器质性变化，手术创伤或引起耗氧增多的一些因素可以造成心肌氧耗量增加从而导致心律失常的发生。

糖尿病容易引起血管病变，如冠状动脉粥样硬化或心肌微血管发生病变，心肌间质纤维化，心肌病变成为心律失常的易患因素。

开胸手术后，肋间神经通常会受到不同程度的牵拉和损伤，造成明显的术后疼痛，使得患者呼吸受限而不愿咳嗽，这就会增加肺部感染和肺不张的几率，可能引起患者呼吸浅快，发生低氧血症，也会增加心律失常发生的几率。因此，术后应积极控制和预防疼痛的发生，选择合理镇痛方案，以减少肺部并发症的形成。

术前有长期吸烟史或合并肺部疾病患者，肺通气及换气功能受损，顺应性下降，开胸手术对呼吸功能存在一定的影响，进一步导致心肌细胞兴奋性异常，从而诱发心律失常。此外，弓上或颈部吻合手术中通常采用双腔气管插管和术中单肺通气，也会引起不同程度的气道损伤，术后易发生肺水肿或局灶性肺不张，也是引起心律失常的一个重要因素。

术前应该认真对患者进行评估，控制血压、血糖在稳定水平，戒烟两周以上，对于合并有肺部疾病患者，重点加强呼吸道护理，通过应用呼吸训练器，练习腹式呼吸等手段，加强肺功能锻炼，口服平喘化痰等药物，有肺部感染征象者合理应用敏感抗生素。另外，要重视营养状态的改善，电解质紊乱也是导致心律失常的危险因素之一，要积极保证电解质处于正常水平。

术中要保持麻醉平稳，氧合充分，保持气道畅通，需要行单肺通气的患者应该间断吸痰膨肺，警惕肺不张或肺水肿的发生。术者要操作轻柔，尤其是游离食管床的过程中，避免长时间对心脏和肺脏的挤压和过度牵拉，熟悉手术操作流程，充分发挥手术团队的熟练配合，尽量减少手术操作时间。

术后仍然要加强呼吸道的护理，常规雾化吸入促进痰液排出；保持胃肠减压管的通畅，当怀疑引流不畅时，及时使用生理盐水冲管，防止过度膨胀的胸胃对心肺产生挤压而诱发心律失常；另外，术后常规应用胃肠动力药物促进胃肠道蠕动，保证食物顺利排空也是不容忽视的手段之一。

一旦发生心律失常，首先要明确心律失常的类型，通常以窦性心动过速最为常见，这也与本研究的结果相似，此类型心律失常通常是因为容量不足、发热、疼痛等引起，往往需要进行病因治疗，处理相对简单。对于房颤患者或考虑存在心功能不全的快速性心律失常患者，通常选用洋地黄类药物毛花苷-C（西地兰），其作用迅速，并且能够增加心肌收缩力和减慢心率。针对缓慢型心律失常通常应用阿托品、山莨菪碱等，必要时应用异丙肾上腺素提升心率。当然，对于某些无法做出准确判断的心律失常类型，为保证患者安全，避免潜在的医疗纠纷隐患，应该请心内科协助诊治，最大程度的保证患者安全和用药准确无误。

［1］ Xue L，Pan T，Xu Z，et al.Multi-factor investigation of early postoperative cardiac arrhythmia for elderly patients with esophageal or cardiac carcinoma［J］.World J Surg，2009，33（12）：2615-2619.

［2］ 尹东海，刘阳，郭俊唐，等.食管癌术后心律失常的临床分析［J］.军医进修学院学报，2011，32（4）：323-324.

［3］ 郑世常.老年胸部手术心律失常的围术期处理［J］.实用老年医学，2005，19（2）：59-63.

［4］ Hölscher AH，Fetzner UK，Bludau M，et al.Complications and management of complications in oesophageal surgery［J］.Zentralbl Chir，2011，136（3）：213-223.

［5］ 谈进，邱明玲，黄苏.食管癌术后心律失常危险因素分析［J］.中国临床医学，2007，14（5）：636-637.

［6］ Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（5）：19-21.