老年护理医院院内获得性肺炎185例分析

胡喜荣 鲍迪佳 周惠浩

医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，也称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，系指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院48 h后在医院(包括老年护理医院和康复医院)罹患的由病原体引起的实质性肺炎。据国内外文献报导，在一定规模的医院里，HAP发生率为0.5%～3.4%，其高危因素既有与宿主相关的因素，也有医源性的原因，其中包括患者高龄，有中、重度基础疾病，以及气管插管、机械通气、体内留置导管等［1-3］。然而，有关基层老年护理医院HAP的发病情况尚少见报导。本文回顾性分析了上海市卢湾区老年护理医院185例HAP患者的临床资料，旨在探讨老年护理医院HAP的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2008年1月至2011年12月的4年期间，上海市卢湾区老年护理医院共收治2164例患者，其中男896例，女1268例，年龄60岁以下108例，60～79岁1253例，80岁及以上803例。住院时间7～364 d，平均(96±10)d。

1.2 方法

1.2.1 回顾性分析2164例患者的临床资料，中、重度基础疾病及致病菌等。

1.2.2 HAP的临床诊断:按照中华医学会呼吸病学分会1999年制定的标准，即:①新出现的咳嗽，咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②有发热。③肺实变体征和(或)听诊闻及湿啰音。④白细胞＞10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线示片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。⑥起病时间，地点符合院内感染。以上1～4项任意一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、呼吸窘迫综合征等疾病［1］。

2 结果

2.1 HAP的发生率和死亡率 2164例老年患者中185例发生HAP，发生率8.5%。其中男85例，女100例，男∶女为0.85∶1。185例中70～90岁占大多数，达155例，占83.8%(见表1)。185例中死亡59例，死亡率为31.9%。

2.2 HAP的主要危险因素 HAP的危险因素包括:①年龄＞70岁占83.8%(155例)。②中风后遗症44.3%(82例)。③营养不良31.4%(58例)。④糖尿病15.1%(28例)。⑤晚期肿瘤13.5%(25例)。⑥慢性阻塞性肺病(COPD)10.3%(19例)。⑦慢性心力衰竭(CHF)7.6%(14例)。⑧股骨颈骨折4.9%(9例)等(见表2)。另外，合并有两种以上基础病患者占31.4%(58例)。

2.3 HAP的致病菌情况 185中有71例可采取痰液标本进行了痰培养。如表3所示，主要致病菌为肠杆菌族(包括产气肠杆菌，阴沟肠杆菌和成团肠杆菌)20例(28.2%)，铜绿假单胞菌(原称绿脓杆菌)12例(16.9%)，普通变形杆菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌共4例(5.6%)。另外，有草绿色链球菌+奈瑟菌33例(46.5%)及金黄色葡萄球菌10例(14.1%)。

表1 185例HAP患者年龄、性别及分布情况

表2 185例HAP患者伴发中、重度基础疾病情况

表3 71例痰培养结果

3 讨论

据文献报道，一定规模的医院 HAP发生率为0.5～3.4%。患者的相关危因素国内报道为COPD、恶性肿瘤、糖尿病、昏迷或免疫功能低下等，国外报道为恶性肿瘤、COPD、慢性心衰、糖尿病、HIV、恶性血液病等［1-2］。

本研究结果，老年护理医院HAP发生率达8.5%，明显高于一定规模的医院。作者认为，其高发原因可能是由于:①老年患者多。本研究有83.8%HAP患者年龄＞70岁。有人也报道220例HPA，其中60岁以上者占88.2%［1］。②患者有多种中、重度基础疾病，合并有两种以上基础病者占31.4%。③患者住院时间一般均较长，平均住院大约3个月(96±10 d)，明显长于普通医院。随着住院时间的延长，患者感染HAP的机会也增大。④患者营养不良超过三成(31.4%)，后者影响患者的免疫功能及康复［5］。Finestone等报道，康复医院患者入康复病房后1～2个月、及随后3～4月，营养不良发生率分别为34%和19%。其中，患者中风后3周营养不良发生率高达49%［6］。本研究中，脑卒中患者有82例，占近四成五(44.3%)。作者认为，进食困难可能是导致脑卒中后患者营养不良的重要相关因素，因为，部分脑卒中患者可有吞咽功能障碍而致营养不良，使其HAP发生率增高。

文献资料显示，HAP的病原菌以需氧革兰阴性(G-)杆菌占首位(52% ～63%)，最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌族细菌(阴沟肠杆菌、产气杆菌)、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌等，其次为流感嗜血杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。革兰阳性(G+)球菌中主要为金黄色葡萄球菌(8% ～37%)，其次为表皮葡萄球菌、肠球菌等［1，4，5］。本研究 71 例痰培养结果，也以 G-杆菌为多见(共36例，50.7%)，与国内外报道相一致。另外，还见草绿色链球菌+奈瑟菌33例(46.5%)，作者认为，这可能与患者咽喉部寄生菌有关。

有人统计，HAP死亡率高达30% ～50%，本组患者死亡率为31.89%，与报道相仿。作者推测，HAP患者死亡率高的原因，除了患者往往有各种严重的基础疾病外，还与致病菌尤其是G-杆菌常常对多种抗生素耐药有关。其中，肠杆菌属由于产Bush1型β-内酰胺酶，对三代头孢菌素的耐药性在所有革兰阴性菌中是最高的［7］。

作者发现，老年护理医院患者HPA发生率高，死亡率也高。患者往往存在多种中、重度基础疾病，其罹患HPA的主要危险因素为中风后遗症，晚期恶性肿瘤，COPD及营养不良等。所以对这类患者应加强监察，以能早期发现HAP，早期明确致病菌。作者认为，HPA的治疗原则主要是提高机体免疫力，积极治疗基础病，改善呼吸道的防御功能和积极有效地抗炎。由于引起院内肺炎的耐药菌株不断增多，故抗菌药物的选择应在体外细菌敏感试验指导下进行，尤其是当混合感染时，联合用药可克服耐药性和提高疗效。另外，还要做好院内消毒隔离工作，特别是院内空气消毒工作，以减少老年患者的HAP发生。

(本文承孙才坚主任医师阅审，特致谢)

［1］崔德健.医院内获得性肺炎及其防治.中华内科杂志，2004，43(5):385-388．

［2］Falguera M，Mariela M，Agustin R-G，et al.Community-acquired pneumonia as the initial manifestation of serious underlying diseases.Am J Med，2005，118:378-383．

［3］Ruiz M，Ewig S，Marcos MA，et al.Etiology of community-ac-quired pneumonia:impact of age，comorbidity，and severity.Am J Respir Crit Care Med，1999，160:397-450．

［4］刘朝晖.重视下呼吸道细菌感染的流行趋势.中华内科杂志，2008，47(8):621-622．

［5］王少石，杨江胜.卒中后病人营养现状与管理.中华内科杂志，2009，48(4):345-349．

［6］Finestone HM，Greene-Finestone IS，Wilson ES，et al.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at gollow-up:prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:310-316．

［7］徐英春，张小江，陈民钧，等.肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨.中华医院感染学杂志，2001，11(3):23-26．