胸腺瘤合并重症肌无力与单纯重症肌无力的临床治疗观察

李大军

重症肌无力的发病和胸腺关系密切，目前切除胸腺已成为治疗重症肌无力的主要手段。但是重症肌无力中有部分合并胸腺瘤，也有部分患者是单纯重症肌无力，临床上对其临床特征和手术疗效还存在争议。回顾性分析我院行胸腺切除术治疗的重症肌无力患者共113例，其中胸腺瘤合并重症肌无力患者38例，单纯重症肌无力患者75例，观察其治疗效果及并发症的发生情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自2008年2月至2011年7月共手术治疗重症肌无力患者113例，其中胸腺瘤合并重症肌无力患者38例，单纯重症肌无力患者75例。男61例，女52例，患者年龄7～72岁，平均32.6岁。患者病程7 d～18年，平均病程15.8个月。所有患者都根据症状、体质和新斯的明实验明确诊断。胸腺瘤合并重症肌无力患者经CT、胸片和术后病理检查确诊。按Osserman肌力分级:Ⅰ级23例，Ⅱa级35例，Ⅱb级42例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。两组患者的年龄、性别、病程、肌力分级无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。胸腺瘤按Masaoka分期:Ⅰ期15例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例。胸腺瘤的病理类型为淋巴细胞型18例，上皮细胞型14例，混合型6例。单纯重症肌无力胸腺病理检查见胸腺增生32例，胸腺萎缩者18例，胸腺肥大者15例。

1.2 手术方法 OssermanⅠ级的患者术前常规准备，服用过抗胆碱酯酶药物的患者仍继续服用［1］。OssermanⅡ级以上患者需待病情稳定后进行手术，根据患者病情做好充分准备。所有患者采用气管插管全身麻醉下实施手术，手术路径根据患者具体情况采用右胸前侧入路或胸骨正中劈开径路。切除胸腺及纵膈脂肪组织，胸腺瘤累及邻近脏器及大血管者一并切除。MasaokaⅡ期以上的患者术后常规放疗或化疗。

1.3 疗效判断标准 术后随访1年，疗效判断标准分为完全改善、部分改善和无变化三级。完全改善:重症肌无力症状完全消失，停止服药达正常肌力，完全恢复劳动能力。部分改善:症状较手术前有所改善但仍需药物维持，所服胆碱酯酶或激素量较手术前减少;无变化:术后症状没有改善，服用药物剂量同手术前，甚至较手术前大。有效率为完全改善和部分改善之和。

2 结果

两组患者随访1年后胸腺瘤合并重症肌无力组的有效率为71.1%，单纯重症肌无力组的有效率为86.7%(P＜0.05)，优于胸腺瘤合并重症肌无力组(表1)。胸腺瘤合并重症肌无力组术后有15例(39.5%)出现重症肌无力危象，有3例(7.9%)出现肺部并发症，其中出现1例急性呼吸窘迫综合征;单纯重症肌无力组有6例(8%)出现重症肌无力危象，有5例(6.7%)出现肺部并发症。

表1 两组患者随访1年后的手术疗效比较

3 讨论

重症肌无力是由于神经肌肉传导障碍所致，与突触后膜的乙酰胆碱受体有关，是一种自身免疫性疾病［2］。早在1939年美国学者就发现在切除胸腺后肌无力的症状得到改善，但当时并没有引起医学界的重视，直到20世纪50年代以后才引起国内外的重视［3］。目前胸腺切除已经成为治疗重症肌无力的主要手段。本研究中可以看出胸腺瘤合并重症肌无力手术后的有效率为71.1%，单纯重症肌无力手术后的有效率为86.7%，与相关报道中有效率为72% ～91%基本相符。该病病因复杂、病理未明，手术后的并发症和死亡率相对其他外科手术高。近年来由于手术技术和麻醉方式的提高，该病的死亡率已明显降低，但是危象发生率依然较高，尤其是胸腺瘤合并重症肌无力的患者，本研究中此类型患者的危象发生率就高达39.5%。术后出现肺部并发症的概率胸腺瘤合并重症肌无力组与单纯重症肌无力组无显著差异。

预防术后并发症、保证手术安全的关键在于手术前要做好充分准备，术后注意使用辅助机械通气并配合胆碱酯酶或激素等药物治疗［4］。一定要待患者病情稳定后再进行手术，术前病情不稳定者可加大药物剂量，必要时可采用血浆置换的方法。病情较重的患者要在常规术前准备的基础上加大准备力度，做好充分准备，确保手术成功。

随着科学的不断发展和医疗技术的不断进步，胸腺切除术治疗重症肌无力的临床疗效将来一定会取得巨大进步。

［1］王如文，蒋耀光，薛志强，等.胸腺瘤合并重症肌无力与单纯重症肌无力的临床特征及手术疗效分析．中华外科杂志，2004，42(9):536-539．

［2］刘阳，张清，周乃康，等.重症肌无力的外科治疗．军医进修学院学报，2005，26(4):296．

［3］曾涟乾，黄壮士，张斌.胸腺瘤与胸腺瘤合并重症肌无力的临床探讨．中华胸心血管外科杂志，2003，19(1):1027-1028．

［4］黄留保，钟锋，赵文，等.胸腺瘤合并重症肌无力42例手术分析．华夏医学，2005，18(1):108-109．