一起敬老院戊肝暴发疫情的流行病学调查

许 可，王爱萍，张 军，田 华，闫 强，吴志明，张 军，张雪峰，汤奋扬

2.江都市疾病预防控制中心，江都 225200；

3.扬州市疾病预防控制中心，扬州 225002；

4.国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心，厦门大学，厦门 361005

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是由戊型肝炎病毒（Hepatitis E Virus，HEV）引起，经粪－口途径传播的疾病，临床表现多呈急性肝炎，病死率在1%～3%，但在某些特殊人群中如孕妇，慢性肝脏疾病者中重症比例高，病死率可达20%[1－2]。2010年11月至12月，江苏某县敬老院发生一起戊型肝炎暴发疫情，发病19人（死亡1人），罹患率16.38%。为探明该起疫情的可能传染源，了解本起疫情中戊肝病毒的分子特点，对这起疫情进行了深入调查。

1 材料和方法

1.1 调查对象 疫情所在敬老院的所有被看护人员105人（男94人，女11人）和工作人员11人。

病例定义 戊型肝炎病例：具有急性病毒性肝炎的症状和体征（乏力纳差，肝区疼痛、巩膜黄染等），ALT异常，抗－HEV IgM阳性；戊型肝炎隐性感染：无急性病毒性肝炎的症状和体征，ALT正常，抗－HEV IgM阳性。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查 访谈疫情现场和相关人员，进行病例对照研究，所有病例和隐性感染者为病例组，其余为对照组。调查问卷内容包括居住情况（所在楼层、房间），饮食情况（餐具、早餐咸菜种类、饮食偏好、有无外出就餐、生吃瓜菜史）；饮用水（是否喝生水、是否喝罐装水、生活用水来源）；密切接触史（下棋、打麻将等集体活动参加史、肝炎病人接触史等）；卫生习惯（饭前便后洗手、洗饭碗用水）；既往肝病史、饮酒吸烟史、外出活动地点。

1.2.2 实验室检测 对敬老院所有人员检测谷丙转氨酶 （ALT）（赖氏法）、抗－HEV IgG和抗－HEV IgM（ELISA方法，试剂为北京万泰，严格按试剂盒操作说明完成）；对 HEV－IgM 阳性的标本进行HEV RNA检测并序列分析，方法见文献[3]。同时采集敬老院周围河水6份，敬老院肉猪供应屠宰场猪胆汁30份、猪粪便30份检测HEV RNA并序列分析。

1.2.3 统计方法 EPIDATA数据录入，SPSS 13.0软件，卡方和确切概率法计算暴露率差异。符合急性病毒性肝炎特征，乡镇卫生院回顾发现一周内有5例类似症状病例均来自同一敬老院，11月28日经当地传染病院确诊为戊型肝炎，从11月25日至12月30日共确诊戊肝病例19例（男16例，女3例，年龄最大94岁，最小67岁）。期间通过实验室检查发现亚临床感染者11例。故本次疫情罹患率为16.38%，感染率为25.86%，显隐性感染比1.72，病死率为5.26%。

图1 病例发病时间分布Fig.1 Distribution of the patients’onset time

2 结 果

2.1 疫点一般情况 敬老院共3栋在用楼房，宿舍2栋，共19套居室，每套为四室一厅两卫，2人一室。另一栋一楼为食堂，二楼办公。水源为自来水，饮水经锅炉烧开，敬老院无水塔、储水池、水井。有自种菜地和小规模生猪养殖，有对菜地施人粪和猪粪行为，平时蔬菜以自种为主，猪肉部份自已宰杀，其余均在附近菜市场购买。院内有公共厕所一个、猪圈一个、菜地两块、周边有小河并有厕所和猪圈的污水流入。

2.2 疫情概况 本次疫情发病高峰集中在11月15日至11月27日，共发病16例，占总病例数的84.21%，末例病例12月14日发病，发病时间分布如图1，所有病例发病时间在同一潜伏期内，故推测该起疫情为一次性暴露所致，时间为10月中下旬。首例确诊病例，男，75岁，2010年11月10左右出现乏力、食欲下降、畏寒、小便发黄等症状，11月25日到当地乡镇卫生院就诊，临床症状和实验室检查均

2.3 流行病学调查

2.3.1 饮用水源 发病前2个月内敬老院饮水供应正常，均为自来水经锅炉煮沸后饮用。老人生活用水均为居室卫生间自来水，未发生自来水管爆裂，锅炉损坏等事件。疫情发生后，连续3日采集的敬老院末梢自来水，经实验室常规检测，细菌总数不超标，总大肠菌群、耐热大肠菌群未检出。

2.3.2 饮食情况 敬老院实行集中就餐制，除早餐咸菜有自带外其余食物均为食堂提供的热菜。平时有10桌圆桌和4～6个方桌零散座位。圆桌使用的菜盆由食堂洗涤保管，饭盆自带，散座自带饭菜盆。食堂操作间卫生状况一般，生熟不分，没有消毒设施。

2.3.3 病例搜索 搜索疫情发生前2个月内敬老院所在镇和相邻镇戊肝病例，仅发现1例，经过流行病学调查，该病例长期生活在市区，与本疫情无流行病学联系。询问敬老院工作人员和老人探视亲戚，均未发现有类似症状者。

2.3.4 病例对照研究 危险因素调查数据分析，仅是否使用公共餐具因素P＝0.062（精确概率法），病例组均使用公共餐具；对照组有10人自带餐具均无发病，因自带餐具仅有10人，故未能发现统计学意义。其余饮水、饮食、生活方式等因素均未显示统计学意义（表1）。

2.4 实验室检测结果

2.4.1 ALT和HEV特异性抗原抗体检测 本次共检出20例ALT异常，其中一例经临床诊断为胆结石急性发作，排除戊肝病毒感染。发病初期，所有病例ALT均增高（≥80U／L），最高者达2 224U／L；ALT异常的19例中，发病一周后抗－HEV IgM和抗－HEV IgG均阳性。ALT正常和异常者中抗－HEV IgM和抗－HEV IgG检出情况见表2。

2.4.2 HEV RNA检测 抗－HEV IgM阳性血清、河水、猪粪、猪胆汁的HEV RNA检测结果见表3，经测序和序列比对发现本次疫情病例、水标本、猪源HEV毒株均为HEV－Ⅳd亚型，其中水源和人源毒株的序列同源性为100%，人源与猪源的同源性为93.7%～95.5%。

表1 戊型肝炎感染影响因素调查Tab.1 Regression analysis of Hepatitis E diarrhea risk factors

表2 ALT和HEV IgM、HEV－IgG检测结果Tab.2 Detection result of ALT，HEV IgM and HEV－IgG

表3 不同来源标本HEV RNA检测结果Tab.3 Detection result of HEV RNA

2.4.3 构建序列进化树 将本次疫情中人源、水源、猪源毒株序列与我省苏北地区2006年散发病例中检出的HEV毒株、我国其他省份人源HEV毒株，以及其他国家检出的HEV－Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型毒株序列（序列的GENBANK号见进化树）相应区段比对，构建序列进化树，结果如图2，3。

3 讨 论

3.1 本次戊肝爆发疫情与食堂餐具污染有关 病例对照研究显示，共用餐具者发病率显著高于自带餐具者。食堂的卫生条件较差，卫生习惯生熟不分，食堂平时以自种蔬菜为主，蔬菜有施人粪和猪粪行为，使用河水浇菜地，而我们采集的河水标本和附近猪粪猪胆汁中均检出HEV，且病毒基因型一致，均为HEV－Ⅳd型，由此推断本次暴发疫情极有可能是含有HEV的粪便或水源污染菜地，食堂在制作过程中污染餐具所致。

当地病例搜集未发现有相关流行病学联系的先症病例，而目前国内外文献均报道了猪、鹿、野猪是HEV 的宿主[4]，抗－HEV 能够在牛、羊、鸡、猪、鼠、猴等被检测到[5]，本次疫情发生时，敬老院养殖的肉猪已被宰杀食用，未采到自养猪粪便或内脏标本，但当地肉猪HEV感染率较高，达26.67%，推断敬老院自养猪带毒的可能性极高，且当地猪携带毒株基因型与本次疫情相同，很可能是敬老院自养猪粪便污染导致了本次疫情。

3.2 戊肝暴发疫情中的毒株基因型 我国新疆1986年暴发的戊型肝炎大流行，其病原体均属于HEVⅠ型；1996年庄辉等[6]对我国14个城市急性散发性戊型肝炎的调查发现主要为HEVⅠ型感染，但存在变异株；2001年王佑春等[7]对中国北京和上海的急性散发性戊型肝炎的基因型分布调查发现：急性散发性戊型肝炎中HEVⅣ型感染占较大比例。2003年孟继红等报道南京地区戊型肝炎散发病例均为HEVⅣ型且存在不同亚型[8]。本文作者曾对江苏省苏北地区散发病例及猪源毒株进行毒株序列分析，显示苏北地区散发病例以HEV－Ⅳa亚型为主，偶有Ⅰ型，而当地猪源毒株包括Ⅳ型中的多个亚型，包括本次发现的Ⅳd亚型[9]。该起疫情调查结合了实验室分子流行病学研究，明确了本次疫情的病原基因型为HEVⅣd亚型，同时对可能的传染源作了病原检测，并证实当地猪戊肝病毒携带率高，且基因型与本次疫情毒株一致，我国目前鲜有对戊型肝炎暴发疫情的病毒毒株基因型报道。

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