替罗非斑对介入治疗后支架内亚急性血栓形成的影响研究

陈海坚 莫逆 梁金春 熊子武 詹永韬

替罗非斑对介入治疗后支架内亚急性血栓形成的影响研究

陈海坚①莫逆①梁金春①熊子武①詹永韬①

目的：探讨替罗非斑对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内亚急性血栓形成的影响。方法：将45例支架内亚急性血栓形成患者随机分为观察组和对照组，观察组在盐酸替罗非斑10 μg/kg 3 min静脉推注，继以0.15 μg/(kg·min)持续点滴后，行急诊PCI，术后继续维持48 h；对照组直接再次行急诊PCI。结果：观察组中26例ST段回落，对照组4例ST段回落，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组TIMI血流2~3级者24例，对照组6例，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组轻、中度出血发生率多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组均未出现严重出血。结论：PCI联合静脉推注大剂量替罗非斑，能缓解患者胸痛的症状，改善心电图及心肌酶谱情况，改善冠脉血流，从而减少亚急性支架内的血栓量，化解清除部分或全部支架内的血栓，临床效果好，值得推广应用。

替罗非斑； 亚急性血栓； PCI

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，由于机械作用，造成的冠脉内斑块脱落或内膜撕裂、血小板活化，导致“白色血栓”，从而引起急性、亚急性血栓形成等并发症，可导致急性心肌梗死(AMI)甚至死亡，严重影响PCI术的疗效。虽然随着抗血小板制剂的广泛运用和介入器械的改进，PCI时急性血栓的发生率较前降低，国内外资料均显示其发生率约1%[1-2]。目前，治疗支架内血栓形成最主要的方法是再次急诊PCI，此外，还有联用替罗非斑成功治疗亚急性支架内血栓形成的病例报道。本研究旨在探讨替罗非斑对PCI时亚急性血栓的作用及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月-2012年4月笔者所在医院支架置入的患者中，45例在PCI术后24 h后再次出现剧烈胸痛，心电图示ST段明显抬高，并与置入支架的冠状动脉血流分布区域一致，诊断为亚急性支架内血栓形成。将45例患者随机分为观察组30例，对照组15例，两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 再次给予急诊介入治疗及规范药物治疗，包括卧床休息、给予术前阿司匹林、氯吡格雷负荷量及常规剂量抗血小板治疗，低分子肝素抗凝治疗，营养心肌治疗。

1.2.2 观察组 在盐酸替罗非斑10 μg/kg 3 min静脉推注，继以0.15 μg/(kg·min)持续点滴后，行急诊PCI，使用比血管直径大半号直径的非顺应性高压球囊反复高压扩张支架内血栓部位，将血栓挤碎。如果因支架近端或远端内膜撕裂未被覆盖，而导致血栓发生在支架内的一侧，则需再放支架。术后继续维持48 h。

1.3 观察指标 (1)术后心电图情况：抬高的ST段回落超过原ST段高度的50%；(2)胸痛缓解情况；(3)心肌酶谱情况；(4)术后恢复血流TIMI 3级比例(由专职人员对造影过程所采集的影像资料进行观察，对比分析观察梗死相关动脉造影剂充盈及排空情况)；(5)出血观察指标：颅内出血、牙龈出血、消化道出血、咯血、血尿、皮肤淤斑。①严重出血：颅内出血，出血导致循环不稳定需输血才能纠正；②中度出血:由于药物引起的出血，如咯血(>100 ml/d)、呕血(>100 ml/d)、黑便、肉眼血尿等，但循环稳定不需输血治疗；③轻度出血:齿龈出血、皮肤淤斑(低分子肝素注射部位除外)、咯血(<100 ml/d)、呕血(<100 ml/d)、镜下血尿；④无明显出血：无明显齿龈出血、皮肤淤斑(低分子肝素注射部位除外)、咯血、呕血、镜下血尿等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后心电图情况比较 观察组ST段回落26例(86.67%)，对照组ST段回落4例(26.67%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后胸痛缓解情况比较 观察组胸痛部分缓解17例，全部缓解者6例，占76.67%，无缓解者7例(23.33%)；对照组1例胸痛全部缓解，3例部分缓解，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后心肌酶情况比较见表2。

表2 两组患者术后心肌酶变化情况比较(±s)

表2 两组患者术后心肌酶变化情况比较(±s)

组别 CK-MB峰值(U/L) CK-MB达峰时间(h) CK-MB持续时间(h)观察组(n=30) 374.6±139.4 36.6±9.8 64.0±10.3对照组(n=15) 416.2±152.3 53.4±8.3 82.2±9.8 F值 42.85 32.24 35.97 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 两组术后恢复血流TIMI分级比较 观察组术后恢复血流TIMI 2~3级患者24例，对照组6例，观察组恢复血流TIMI 2~3级比例明显增高(P<0.05) 。见表3。

表3 两组患者血流分级比较 例

2.5 两组出血情况比较 观察组出现出血19例，对照组出现出血4例，观察组出血率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者出血情况比较

3 讨论

PCI术是急性冠脉综合征的主要治疗手段，急性或亚急性支架内血栓是PCI术的严重并发症，若置入支架的血管狭窄，可引起患者胸痛，伴心电图缺血性改变，严重者置入支架的血管完全闭塞，引发AMI甚至死亡[3]。虽然随着抗血小板制剂的广泛运用和介入器械的改进，PCI时急性血栓的发生率较前降低，但其发生率仍近1%。本文报告45例支架内血栓形成患者，占同期发生率的1.1%，与国内外文献报道的发生率基本一致。

替罗非斑是目前已知最强的抗血小板聚集的药物，是非肽类、短效高选择性血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可阻断其受体或竞争性抑制受体与配体的结合，对血小板聚集可产生强效抑制，起效快，给药后5 min对血小板的抑制作用可达96%[4]，停药后4 h内作用消失，血小板功能恢复[5]。本组资料显示，支架内亚急性血栓患者，采用静脉推注替罗非斑，能缓解患者胸痛症状，抬高的ST段开始回落或回落超过50%；能改善患者冠状动脉血流，能减少急性或亚急性支架内的血栓量，化解清除部分或全部支架内的血栓，为再次急诊PCI争取时间。

血清肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB对于诊断AMI的敏感性和特异性极高，其升高的幅度和持续的时间常提示心肌梗死的范围和严重程度[6]。本组AMI患者中，观察组CK-MB峰值较对照组为低，峰值出现的时间早，而持续时间短，提示替罗非斑能溶解已形成的支架内血栓，使梗死区的心肌得以逆转、复苏。

此外，本研究还发现，静脉推注替罗非斑后，观察组轻、中度出血较对照组增多，但并未出现重度出血，同时停替罗非斑后轻、中度出血迅速停止，各项指标很快恢复正常，无需特殊处理。因此，静脉推注替罗非斑是安全的。

综上所述，PCI联合静脉推注大剂量替罗非斑，能缓解患者胸痛的症状，改善心电图及心肌酶谱情况，改善冠脉血流，从而能减少亚急性支架内的血栓量，化解清除部分或全部支架内的血栓，出血并发症少，临床效果好，值得推广应用。

[1] Tolleson T R， Newhv L K， Harington R A， et al. Frequency of stent thrombosis after acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol，2003，92(3)：330-333.

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[6] 吕树铮.冠心病介入治疗经典病例解析[M].北京：人民卫生出版社，2005：198.

The Effect of Tirofiban on Stent Subacute Thrombosis After Percutaneous Coronary Intervention

/CHEN Hai-jian， MO Ni， LIANG Jin-chun， et al.

Objective: To investigate the effect of tirofiban on stent subacute thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI). Method: 45 patients were divided randomly into two groups. The observation group

tirofiban hydrochloride 10 μg/kg intravenous injection，within 3 min then 0.15 μg/(kg·min) continuous drip， emergency PCI. The control group received emergency PCI directly again. Result: There were 26 cases in the observation group got ST segment resolution， which 4 cases in control group. There were 24 cases in the observation group，whose TIMI level was 2-3， which 4 cases in control group. The light， moderate bleeding rate of the control group was more than that of observation group. There was statistical significance between the two groups(P<0.05). No severe bleeding happened in both the two groups. Conclusion: PCI combined with intravenous injection of large dose of tirofiban in patients with chest pain， can alleviate the symptoms， improve the electrocardiogram and myocardial enzyme spectrum， improves coronary blood flow， thus can reduce the stent subacute thrombosis， dissolve the removal of part or all of stent thrombosis，and has good clinical effect， which is worth promoting the application.

Tirofiban； Subacute thrombosis； PCI

Gaozhou City People’s Hospital， Gaozhou 525200， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):021-022

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.010

①广东省高州市人民医院 广东 高州 525200

陈海坚

2012-06-02) (本文编辑：王宇)