两种付费方式对医疗费用的不同影响——基于佛山市禅城区和顺德区的实证对比

梁丹怡 陈 玲 林白桦 吴松凤

（1佛山市社会保险基金管理局 佛山 528000，2广东省社会保险基金管理局 广州 510610）

两种付费方式对医疗费用的不同影响
——基于佛山市禅城区和顺德区的实证对比

梁丹怡1陈 玲1林白桦2吴松凤2

（1佛山市社会保险基金管理局 佛山 528000，2广东省社会保险基金管理局 广州 510610）

佛山市禅城区和顺德区分别实行按服务单元付费和总额预付制。两区实践表明，单一支付方式各有利弊，混合支付方式才是上策，同时要通过协议管理、量化各项考核指标等手段进行精细化管理和有效监督。

医保付费方式；医疗费用；精细化管理；监督

佛山市城镇职工基本医保于2007年7月实现市级统筹，提出“四个统一”：统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一核算支付。前面的“三个统一”在2007年7月1日即已实现，但“统一核算支付”因各种原因一直由五个区按照以往的结算管理办法与区属定点医疗机构进行住院费用结算。付费方式主要是以禅城区为代表的按服务单元付费和以顺德区为代表的总额预付制。市级统筹以来，通过对两个区各项医疗费用指标进行横向对比，发现支付方式不同，各项医疗费用指标也不一致，而且差异越来越大。

1 禅城、顺德城镇职工住院费用对比分析

佛山市城镇职工基本医疗保险政策在全市统一后，在经济水平、定点医疗机构规模、医疗设施相当的区域，人次均统筹基金支付金额应当不相上下，但从以下两个表格（见表1、表2）的统计数据来看，情况并非如此。以2009年度为例，禅城区的人次均统筹基金支付金额为7402元，顺德区为6393元。为何出现这种差异？现对禅城、顺德的有关数据进行分析。

表1 顺德区 2007年度-2010年度城镇职工住院医疗费用情况表

表2 禅城区 2007年度-2010年度城镇职工住院医疗费用情况表

图1 禅城区、顺德区2007-2010年度退休职工比例对比表

表3 禅城、顺德城镇职工住院费用均次统筹支付

1.1 禅城是老城区，退休人数所占比例相对较高（见图1）。

1.2 禅城区医疗资源相对较好，区内30余家定点医疗机构中有2家三甲医院，而顺德区内没有三级医疗机构（2011年之前）。

1.3 两区医疗保险付费方式的差异。从表3可见，2008年，禅城区的人均统筹支付额低于顺德区，但随后两年快速增长，到2010年所有医疗机构的人均统筹支付额都超过了顺德区。这种结果与付费方式直接关联。禅城区实行按服务单元付费，平均费用应该受到管制。但在付费方式实施细则中，规定定点医疗机构按普通定额标准、特殊定额标准和实际发生人次数结算。而普通定额与特殊定额之间差别较大，医院为追求利润最大化，将一些达不到特殊定额标准的疾病诊断为特殊定额，导致统筹基金支付金额上升。实行总额预付制的顺德区，其支付总量受到控制，定点医疗机构为不超标，很可能减少服务提供，降低费用。

2 禅城、顺德其他相关指标对比分析

通过对以上几个图表中的统筹基金支付增长率、人次均统筹基金支付增长率、每百人住院人次、目录外住院费用占总费用的比例和目录内自付费用占比的对比分析，不难看出，最初，禅城区均次统筹支付额和顺德区的差别并不大，但统筹基金支付、人次均统筹基金支付的增长速度均快于顺德区；顺德区的人均住院人次高于禅城区，但禅城区的百人住院人次比例不断攀升；目录外住院费用占总费用的比例和目录内自付费用占比，禅城区和顺德区相差也较大。出现这种情况，与不同的付费方式有很大关系。

图2 禅城区、顺德区2008-2010年度城镇职工住院统筹支付金额增长率

图3 禅城、顺德城镇职工住院费用人次均统筹支付金额增长率对比表

表4 每百人住院人次对比

表5 城镇职工目录外住院费用占总费用比例

2.1 禅城区实行按服务单元付费，社会保险经办机构需要对每一笔费用支出进行审核，且因每个人次有固定的定额标准，定点医疗机构在进行治疗时需进行成本核算。而顺德区的总额预付，只需在每年年初，通过预测一年的统筹基金总收入后，再根据前三年定点医疗机构的费用发生情况，确定一个年度的总量。由于总量宽松且定点医疗机构没有将费用分解到每个人次，缺乏成本意识，因此在刚开始的时候，顺德区人次均统筹基金支付金额高于禅城区。

2.2 禅城区实行按服务单元付费，定点医疗机构根据每个实际发生的住院人次获取定额，没有总量目标。由表4可知，医疗机构过去主要依靠过多套用特殊定额增加基本医疗保险统筹金额，但渐渐地也采取增加住院人次、扩充服务数量的手段增加医保支付，这就是为什么统筹支付金额及平均住院人次增长速度快的原因。而顺德区实施总额预付，医疗机构为了获得总量，出现轻病住院等违规行为，导致住院人次增加。所以，近几年顺德区职工平均住院人次相对于禅城区一直处在高位。

2.3 按服务单元付费不能有效控制医疗费用的增长。禅城区对定点医疗机构没有设置总量控制目标，使得医疗机构诱导参保人自费购买昂贵的药品或材料、降低单元服务成本、增加服务量有了可乘之机。此外，禅城区每年度职工住院费用平均定额标准是参考以往年份的次均住院费用划定的，基数越高，新年度的定额标准也就越高，使得医生有很强的激励去诱导患者过多地消费自费比例高的医疗服务。如此循环，导致统筹支付金额及人均次统筹支付金额迅速上升，很快超过了顺德区。相对来说，顺德区实施总额预付，就没有太强的激励去引导患者过多消费目录外或者目录内自费比例高的医疗服务。支付总量是根据一个固定的平均定额和以往年度的平均住院人次（再加上一个15%的增幅）的乘积确定的。总额预付并不进行每个人次费用的审核，而且更多的是由住院人次来决定其总支付额的。因此，在总额预付方式下，与其花精力去诱导消费，还不如想方设法增加住院人次，这样预付总额会增加得更快。所以，虽然总额预付的预算额通常不能合理制定，同时缺乏有效监管，但相对于按服务单元付费，能有效控制统筹基金支付总额，使其增长速度不至太快。

表6 城镇职工目录内住院自付费用占目录内费用比例

3 总结

通过以上分析清晰地看出，单一的付费方式都有各自的缺陷。为防止单一付费方式带来的负面影响而保留其优势，可以动态选择几种能够相互趋利避害的付费方式，建立起混合式付费体系。以禅城、顺德为例，总额控制易导致服务提供不足、推诿重症患者；按服务单元付费又不能很好地控制费用。“总额控制、均值管理”的付费方式就是两者的有机结合，其优点在于既控制均值又控制总量。控制均值旨在防止定点医疗机构对某些患者过度医疗，而对另外的患者医疗不足，总量控制能有效地遏制定点医疗机构盲目扩大服务量。虽然这种混合支付方式仍存在缺陷，一定程度上会损害供方的利益和积极性，但若能合理确定“总额”，也能激励供方提供合理服务并积极控制费用。

在实施混合式付费方式中有两个问题值得重视：

3.1 加强对医疗机构的管理和监督

3.1.1 对医疗机构的医疗行为要进行标准化设计。特别是实行按病种付费，需要对各级医疗机构和医务人员的医疗行为进行统一规范。因为每个医生在治疗经验和知识水平上是有差异的，对相同的疾病其治疗方式和途径也不尽相同，但按病种付费要求同一病种的支付在统筹范围内一致，因此必须整合医生有关诊断、治疗等方面的知识，形成一个统筹范围内的规范治疗方案，按病种付费才有实施的条件。

3.1.2 加强对医疗机构的监督。一方面，对医疗机构行为监督，检查患者是否达到入院标准、出院患者是否达到出院标准等，防止医疗机构为节约成本降低服务质量；另一方面，加强对患者的引导，积极向患者提供有关医疗机构服务满意度、医疗服务质量和服务水平等信息，降低信息不对称程度。

3.1.3 加强对定点医疗机构的服务协议管理，针对不同的付费方式组合，重点考核不同的管理指标。例如，总额预付重点考核服务质量和医院出入院标准的执行情况，可用的指标有住院病人治愈率、好转率、术前术后诊断符合率、每人次均住院天数、急危重症抢救成功率、转院率、十五日内再次入院审批人次比等；按服务单元付费重点考核服务质量及出院、入院的执行标准，是否按规定办理转院、转诊手续，转院率是否超标等；按服务项目付费考核时需要注意人次均住院费用、每人次均住院天数等有关服务单元费用的指标，同时注意考核与服务数量相关的指标；按人头付费重点考核服务质量和出入院标准执行情况；按病种付费重点考核诊断符合情况。

3.2 合理制定医疗费用定额标准

确定合理的医疗费用定额标准是支付方式能否发挥作用的关键。首先，要考虑不同医疗机构的地域、规模、设备、医疗技术水平、医务人员能力等方面的差异，定额标准的设定要有一定弹性。其次，要考虑医疗费用定额标准设定方式对医疗机构的影响。在制定定额标准时，应该综合考虑住院与治疗技术的成本费用，以成本为依据。

[1]贾洪波,王玥.医疗费用支付方式改革的路径选择[J].中国医疗保险,2009,(5):26.

[2]马丽平.DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院.2006.

[3]孙俊如.医疗服务支付方式的比较和运用[J].卫生经济研究,2009,(02).

The Different Effects of the Two Kinds of Payment Options for Medical Expenses:Based on Empirical Contrast of the Chancheng District and Shunde District in Foshan

Danyi Liang1, Ling Chen1, Baihua Lin2, Songfeng Wu2(1Foshan Social Insurance Fund Administration, Foshan,528000;2Guangdong Province Social Insurance Fund Administration, Guangzhou, 510610)

Chancheng District and Shunde District respectively implement the fee for service unit and global budget. It indicated that each single payment methods have their pros and cons. So it the best way to implement the mixed payment. At the same time, through the agreement management, meticulous management and effective supervision means to quantify the various assessment indicators. Through the agreement management, quantitative all the assessment index and other methods to achieve the goals of meticulous management and effective supervision.

medicare payment methods, medical expenses, meticulous management, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-41-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.10

2012-9-7

梁丹怡，广东省佛山市社会保险基金管理局副局长，主要研究方向：医疗保险经办管理与服务。