高血压社区治疗现状与医疗保险支付方式研究

林 坚 孟 伟 姚 岚 熊先军

（1中国医疗保险研究会 北京 100716;2华中科技大学同济医学院 武汉 430030）

高血压社区治疗现状与医疗保险支付方式研究

林 坚1孟 伟1姚 岚2熊先军1

（1中国医疗保险研究会 北京 100716;2华中科技大学同济医学院 武汉 430030）

通过调查社区高血压患者的治疗现状、就医行为及费用负担，分析高血压控制效果及费用的影响因素，提出改进医疗保险高血压管理的政策建议。

高血压；社区；医疗保险

高血压是世界上最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。除了是冠心病、脑卒中的主要危险因素之外，高血压还可能引发心衰、外周血管疾病、肾脏损伤、视网膜出血、视力损害等并发症。全球范围内，每年因高血压死亡的人数约为750万，占所有死因的12.8%。卫生部统计数据显示，2002年我国居民高血压患病率达18.8%，而治疗率仅为24.7%；2008年脑血管病、心脏疾病在我国城市居民死亡率排序中分列第2、第3位，达到88.29/10万人和66.21/10万人。高血压及其相关疾病已对我国居民的健康造成严重威胁，同时给社会和患者家庭造成了较重的经济负担。本文依据对北京、南京、杭州高血压社区治疗现状、医疗保险就医管理与支付方式进行的全面调查，对1788例患者2008年的门诊及住院医疗费用进行分析，为控制高血压患者医疗费用支出、提高医疗保险基金使用效率，提升高血压管理水平及改进费用支付方式提供参考依据。

1 资料与方法

资料来源于北京东城区、南京秦淮区、杭州下城区的6个社区以及当地医疗保险经办机构。对1788名社区高血压患者进行入户调查，抽取对应患者2008年医疗费用基本信息与明细信息，并收集各城市医疗保险高血压患者就医管理与费用结算相关政策文件。采用SPSS软件对数据进行整理，分析高血压患者的患病情况、治疗现状、经济负担，医疗费用结构等。

2 结果

2.1年龄结构

各城市入户调查数据汇总显示，高血压患者平均年龄为68.0岁，55岁以上占比为91.6%。

2.2 性别分布

1788 例抽样患者中，男性799例，女性989例，性别比0.81:1。经检验，样本与总体的性别比例构成差异不具显著性，说明调查对象的男女比例与抽样社区高血压患者实际性别比例基本一致。

2.3 收入情况

北京、南京和杭州均属于东部发达地区，居民收入较高。调查显示，北京、南京和杭州3地社区高血压患者2008年家庭月均收入分别达到4495元、2952元和3304元，北京东城区调查对象家庭收入明显高于其他两地。

2.4 血压控制情况

1788 名高血压患者中有1531例病历资料在案。统计结果显示，40.5%的患者处于高血压1级，37.4%处于高血压2级，22.1%处于高血压3级。2级和3级高血压患者比例接近60%，说明当前社区高血压的防治形势相当严峻。

比较三个地区高血压患者分级情况发现，呈现出明显地域差异（χ2=5.752,p<0.05）。北京东城区高血压3级患者比例达到48.4%，明显高于平均水平和其他两地水平；南京市秦淮区高血压患者主要集中在1级，占有记录患者的73.1%，而高血压3级患者所占比例不足3%，明显低于其他两地；杭州市下城区高血压2级患者所占比例最高，超过了60%，其次是1级和3级，分别占有记录患者的24.9%和13.4%。

2.5 并发症情况

三地高血压患者中，52.8%患有高脂血症、糖尿病、冠心病或脑卒中等疾病，18.1%同时患其中2种及以上合并症。其中北京东城区的高血压患者合并1种疾病的比例（62.5%）和同时合并2种及以上疾病的比例（27.3%）明显高于其他两地，而杭州下城区高血压患者则相对较低，尤其是合并2种及以上并发疾病的比例（7.9%）明显低于北京东城区（27.3%）和南京秦淮区（17.6%）。北京东城区高血压患者没有并发症者所占比例最低、合并2种及以上并发症者所占比例最高，这既与3级高血压所占比例最高有关，也与当地医保政策相关。北京东城区的城镇居民基本医疗保险政策于2008年6月份发布，仅针对“一老一小”特殊人群，覆盖范围比南京和杭州窄。其次从职工和居民医保政策规定看，北京职工医保起付线高于南京和杭州，职工自付比例高于南京和杭州职工的平均自付比例，退休人员自付比例处于中等水平。这些因素可能综合影响北京高血压患者就诊意愿，进而影响其健康状况。

2.6 高血压患者两周就诊率

根据调查对象回顾，调查的前两周内，接受调查的1788名高血压患者中有280人因病就诊，累计就诊520人次，包括因高血压及并发症发作而就诊的257人次和除高血压及合并症以外疾病就诊的263人次。三个城市社区高血压患者整体的两周就诊率、高血压及并发症疾病别两周就诊率分别为29.08%和14.37%，均高于2008年第四次卫生服务调查城市居民12.70%的水平。其中北京东城区社区高血压患者两周就诊率达34.89%，明显高于南京秦淮区和杭州下城区两地水平；而南京秦淮区社区高血压患者高血压及其并发症疾病别两周就诊率为15.63%，高于北京的15.27%和杭州的12.08%。

表1 社区高血压患者年龄分布特征

表2 社区高血压患者性别构成

表3 社区高血压患者高血压级别分布

对比调查对象两周就诊人次数和因高血压及其并发症就诊人次数，可以发现高血压及其并发症是社区高血压患者因病就诊的主要原因，占到了总就诊次数的近50%，其中南京秦淮区所占比例达到60%。

2.7 门诊医疗机构构成

根据调查对象回顾情况分析，患者两周就诊流向呈现两极分化现象，“要么进社区，要么进大医院”。三个调查地区有58.8%的患者门诊服务选择在社区卫生服务机构，其次是直接到三级医院就诊，约占27.9%，一级和二级医院就诊的比例不足14%。高血压患者在就医路径选择上，多数选择先社区后大医院，这与目前就诊流向分布呈哑铃状的实际情况相吻合。门诊服务是社区高血压规范管理的一部分，社区门诊就诊比例的提高在一定程度上得益于社区卫生服务机构对高血压患者的规范指导，在某种程度上是社区慢病管理取得进展和逐步得到认可的一种体现。

表4 调查对象两周就诊率和高血压及其并发症两周就诊率

表5 高血压患者门诊就诊医疗机构类别构成

表6 调查前一年高血压患者门诊服务利用和费用支出情况

2.8 门诊服务利用及医疗费用情况

医疗保险信息系统数据分析结果显示，北京东城区558名职工基本医疗保险的调查对象，2008年累计门诊就诊11057人次，费用支出292.5万元，人均就诊19.8次/年，年人均门诊支出5242.3元；南京秦淮区476名职工基本医疗保险患者和城镇居民基本医疗保险患者（572名医保对象中有96人由于缺乏身份证号或者医疗保险号码，因而无法获取相关医保信息）累计门诊就诊6322人次，支出门诊费用130.3万元，人均就诊13.3次/年，年人均门诊支出2738.1元。北京东城区年人均门诊就诊次数和门诊费用支出均明显高于南京秦淮区。

2.9 门诊费用构成

从门诊费用的支出结构来看，药品费用占绝大部分。2008年北京东城区接受调查的患者累计门诊支出292.5万元，其中药品费用246.3万元，占总支出84.2%。而南京秦淮区接受调查的患者累计门诊支出130.3万元，低于北京东城区，但药品费用占比更高，达到85.1%。

2.10 高血压患者门诊用药情况

对北京东城区、南京秦淮区两地调查对象门诊药品种类进行分析发现，高血压患者门诊使用频次前10位的西药合计占到门诊西药使用频次的26.1%。其中使用频次最高的前三种药物分别是阿司匹林口服常释剂（包括片剂和胶囊）、硝苯地平控释剂和阿卡波糖口服常释剂，分别占调查对象门诊西药使用人次总数的5.9%、3.7%和3.3%。

从药物费用支出看，调查对象费用支出最高的前10位药物合计占到门诊西药费用总支出的37.7%。其中费用支出前三种药物依次是阿卡波糖口服常释剂、氨氯地平口服常释剂和重组人胰岛素注射剂，分别占门诊西药药费的8.4%、5.9%和5.3%。其中阿卡波糖口服常释剂、重组人胰岛素注射液属于降糖药物，两者费用合计占总费用的13.7%。可见高血压患者门诊治疗费用中相当大比例用在合并症的治疗上。

2.11 住院医疗机构构成

根据医疗保险记录，调查对象过去一年住院有80%选择在三级医院，只有不到3%选择在社区医院或一级医院。其中北京东城区没有人选择一级医院住院，但二级医院住院比例较南京高，达到25.8%。南京秦淮区有超过85%的患者直接选择三级医院住院。

表7 调查前一年高血压患者门诊服务利用和费用支出情况

表8 高血压患者住院医疗机构构成

表9 调查地区高血压患者年住院情况

表10 调查前一年高血压患者住院费用构成

2.12 住院服务利用及医疗费用情况

北京、南京两地高血压患者人均年住院费用为18804.3元。本次调查的高血压患者家庭年均收入，北京为53940元，南京为35424元，高血压患者住院费用分别占家庭年均收入的42.8%和37.6%。尽管医疗保险支付比例较高，患者自己支付的医疗费用仍然给家庭带来较重的经济负担。

2.13 住院费用构成

分析北京东城区和南京秦淮区两地调查对象住院费用构成发现，总体上两地患者住院共计支出288.7万元，其中药品费用为160.9万元，约占总费用的37%。但两地之间差异明显，一方面，两地之间住院总费用差距明显，北京东城区住院总费用合计223.2万元，是南京秦淮区住院总费用的4倍左右；另一方面，两地住院费用构成也存在明显差异，其中北京东城区住院费用以诊疗费用（含医疗服务设施使用费用）为主，占住院总费用的67.7%，而南京秦淮区药品费用略高于诊疗费用，约占50%。

2.14 高血压患者住院用药情况

从药物的使用频次上来说，调查对象使用频次前10位的药物合计占到住院西药使用频次的20.1%。其中使用频次最高的前三种药物分别是阿司匹林口服常释剂（包括片剂和胶囊）、美托洛尔常释剂和阿卡波糖口服常释剂，分别占调查对象门诊西药使用人次总数的3.4%、2.7%和2.4%。

从药物费用支出上来看，调查对象费用支出最高的前10位药物合计占到门诊西药费用总支出的27.9%。其中费用支出前三种药物依次是奥曲肽注射剂、马来酸桂哌齐特注射剂和前列地尔注射剂，支出费用分别达到4.4万、3.7万和3.1万左右，占到住院西药药费的4.7%、3.6%和3.3%。与门诊相似，高血压患者住院药品费用中相当大比例用在合并症的治疗上。

2.15 高血压防治效果的影响因素

从多因素分析结果看，影响高血压防治效果的因素包括城市、年龄、高血压级别、饮酒史和应就诊而未就诊次数。其中，影响因素最显著的是城市，相对危险度达到2.733。其次是年龄和高血压级别，相对危险度分别是1.024和1.328。另外饮酒史和应就诊而未就诊次数对高血压控制效果也产生综合影响。

2.16 高血压防治费用的影响因素

病程、高血压级别、并发症总数及规范管理对高血压防治费用具有显著影响。经多元线性回归分析，规范管理是保护因素，实行规范管理的高血压患者平均每年少支出1239.3元；并发症总数是危险因素，每增加一种并发症每年医疗费用多支出1294.3元。

3 讨论

3.1 社区高血压综合管理是引导高血压患者合理就医的基础

从北京东城区、南京秦淮区和杭州下城区三地开展高血压社区规范化管理现状来看，以社区卫生服务中心为基础的综合防治策略，是控制高血压发生和发展的有效模式。以杭州下城区为例，创建“1+8”社区服务模式，即一个责任医师和8个三级医院专家组成，患者需要入院可享受绿色通道。每个片区都配有健康管理师，提供健康咨询服务。管理策略从管理高血压患者到管理社区全人群（包括一般人群、高危人群、患病人群）及多种慢性病（高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中等），从注重高血压危险因素监测到重视提高人群的知晓率、治疗率和控制率，从普及健康知识到提高社区基层医生的专业知识及管理能力（如全科医生教育）。社区卫生服务能力和质量的提升促进了高血压患者社区综合管理的实现，而后者是引导患者合理就医，缓解患者在大医院“看病难、看病贵”问题的基础。

3.2 高血压防治效果的提升需要社区医保政策及管理的不断完善

研究发现，年龄、高血压级别和应就诊而未就诊次数对高血压防治效果具有显著性影响。其中年龄因素和应就诊而未就诊次数是负向作用，随着年龄增长、应就诊而未就诊次数增多，控制效果显著下降；而高血压级别刚好相反，血压值越高的患者其控制效果反而会好一些。这些结论提示在预防控制高血压策略上，一是坚决贯彻“预防为主”的方针。年龄越大控制效果越不理想，虽然血压高的患者控制效果比血压低的好一些，但高位血压值患者发生并发症和后遗症风险更大，更易导致永久性的功能失常。二是要影响高血压患者的就医行为。应就诊而未就诊的行为增加控制高血压的难度，这种现象是复杂因素影响的结果，有经济因素，更有保险政策原因，比如“报销手续复杂”、“起付线高”和“报销水平低”等。要实现“预防为主”和影响就医行为的策略，必须不断完善引导高血压患者在社区就医的相关医保政策，提升社区医保管理能力和服务意识，保障患者在高血压早期获得及时、充分的治疗，减少并发症的发生。

3.3 利用普遍开展居民医保门诊统筹契机，在社区推行按人头付费

目前，按项目付费仍然是各地比较常用的医保支付方式。众所周知，按项目付费可能造成个别医疗机构提供过度服务，给医保基金带来一定的冲击。当前居民医保门诊统筹普遍开展，不少地区探索在社区卫生服务机构实施按人头付费。高血压患者由社区进行综合管理，包括医疗服务和总费用。社区卫生服务中心与三级或二级医院签订合作协议，需要住院的患者由社区转诊。社区卫生服务中心通过规范管理降低高血压患者住院率，控制成本以实现自身效益最大化。在社区实施按人头付费对高血压患者、社区卫生服务机构和医疗保险经办机构都有利，但同时会存在一定困难。首先是二、三级医院要有意愿和社区进行分工合作，有积极性才能制定相对稳定的临床治疗路径和用药规范，才能达到控制费用的目的。其次医保部门要相信并支持社区卫生服务机构的发展，同时建立完善的医疗服务监督体系，以保障参保患者获得合理的医疗服务。

[1]全球卫生观察站[EB/OL].http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence_text/en/index.html.

[2]中国卫生部. 2009中国卫生统计年鉴[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/200908/42635.htm.

Study on Community Treatment Situation and Payment Patterns of Hypertension

Jian Lin1, Wei Meng1, Lan Yao2,Xianjun Xiong1(1China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716;2Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030)

To investigate the treatment situation, economic burden and treatment-seeking behavior of the patients with hypertension in communities, analyze the in fl uence factors of treatment effect and medical expenditure and propose the suggestions on how to improve the medical insurance management of hypertension.

hypertension, community, medical Iinsurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-32-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.9

2012-8-1

林坚，医学博士，就职于中国医疗保险研究会学术推广部，主要从事医疗保险干部培训和慢性病管理研究。

(本栏目责任编辑：尹 蕾)