呼吸机相关肺炎的研究进展

李瑾 中国医科大学

呼吸机相关肺炎的研究进展

李瑾 中国医科大学

呼吸机相关肺炎(VAP)是院内获得性肺炎最常见的类型，是指在气管插管和机械通气后48小时后发生的肺炎。本文将从呼吸机相关肺炎的发病率、危险因素、发病机制、死亡率、治疗以及预防等方面予以综述。

呼吸机相关肺炎；发病率危险因素；发病机制；死亡率;治疗;预防

随着呼吸机在危重病抢救中的应用，机械通气成为抢救严重呼吸衰竭的有效措施，大量危重病患者生命得以支持。与此同时，呼吸机相关肺炎也日益增多，导致患者撤机困难、延长住院时间、治疗费用增加，并成为机械通气患者常见的致死原因[1]。因此，呼吸机相关肺炎也成了现今一项亟待解决的疾病。

1 发病率

VAP是重症监护室（ICU）中最常获得的感染，发病率在6%～52%，一些研究表明，急重症病人对于这种医源性感染具有很高的危险因素，VAP的发病率在不同的研究中发病率也不相同，主要取决于它的定义、医院或是ICU的类型、样本数以及抗生素的暴露水平[2]。在最近的报道中，VAP的发病率在13.2～51每1000个呼吸机每天，发病率在儿科中是每1000天五个比例，而在烧伤的患者中是每1000天35个病例，一般的，外科的ICU发病率高于内科ICU的发病率[3]。

2 危险因素

根据报道，患者大于60岁、患有基础疾病、患有脑血管疾病、缺氧性脑病、急性坏死性胰腺炎、外伤、恶性肿瘤等并发症、患机械通气时间≥5天、患有急慢性肺部疾病、处于仰卧位、镇静麻醉过度、进行肠内营养、有重度烧伤、预防性使用抗生素、胃内容物误吸、鼻饲等都是VAP发生的危险因素，此外，气管插管、误吸、经鼻或经口留置胃管、呼吸机管路污染、气囊上滞留物的移行是VAP发生的医源性因素[4]。

3 死亡率

VAP的死亡率在不同的研究中而不同，大概波动在20%～76%，假单胞菌属和不动杆菌属肺炎的死亡率在65%～87%，而其他菌属的死亡率大约是31%～55%，有显著的差距，同样的，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率是86%，而甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率是12%[5]。

4 治疗

成功的治疗VAP患者仍然是一项困难复杂的工作，因为它受不同的因素的影响，例如对VAP缺乏最终的诊断、难以从菌落中寻找有效成分、缺乏能够直接从肺中取样的适当可行的技术[6]。美国胸科协会对于VAP的治疗方针是最原始的经验疗法需要建立在MDR病原菌缺失或存在的场合，例如延长住院时间、取得医疗保健实验室的认可以及近期抗生素的治疗。在Porzecanski等人的研究表明，利用对于医源性或ICU的病原体敏感的抗生素导线装置门径，可以提高原始抗生素疗法的可能性、减少抗生素的使用[7]。最近一项新对策提出用适量的经验疗法治疗VAP，而不需要过度应用抗生素，此对策指出，根据微生物和临床资料，把治疗方法从原始的广谱多重药物因子治疗方法到应用专效窄谱的较少抗生素和因子，这种使抗生素应用达到最优化的方法十分有前景，并能够迅速适当的治疗VAP，合理运用喷雾粘菌素能够有效安全的治疗铜绿菌和不动杆菌，应答率达到57.1%和85.7%[8]。

5 预防

预防VAP的有效措施包括用酒精消毒器具把手、尽可能减少机械通气的持续时间、保持半卧位、避免一些可修正的危险因素，如气管造口术、反复插管、类皮质甾酮疗法、应激性溃疡治疗以及呼吸设备、水、环境的污染[9]。 VAP对于重症病医师仍然是一个巨大的挑战，VAP的很多危险因素都是可以预防的，VAP与MDR病原体有非常密切的联系，VAP的诊断应该结合临床和实验室的诊断，VAP的死亡率不断增高，加重了卫生保健系统的经济负担，VAP原始经验疗法需联系多重耐药性病原体存在和不存在的危险度，了解VAP的危险因素可以制定有效简单的防御措施预防VAP。

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[3]Alp E, Voss A. Ventilator associated pneumonia and infection control [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2006, 5:7

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[5]李丽珍,张新日,邢景才.呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析[J]. 临床内科杂质, 2010, 27(2):129～130

[6]李虎,杨春辉,唐建国.呼吸机相关肺炎的抗生素雾化吸入治疗 [J]. 中国危重病急救医学, 2011, 23(1): 60～62

[7]Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest.2006,130:597–604.

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10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.047