胎儿脐带绕颈时静脉导管及大脑中动脉的血流变化

许瑶璇 王兴田 王荣

1.徐州医学院附属徐州妇幼保健院超声医学科，江苏徐州 221009；2.徐州医学院附属医院超声医学科，江苏徐州 221002

胎儿脐带绕颈时静脉导管及大脑中动脉的血流变化

许瑶璇1王兴田2▲王荣2

1.徐州医学院附属徐州妇幼保健院超声医学科，江苏徐州 221009；2.徐州医学院附属医院超声医学科，江苏徐州 221002

目的探讨胎儿脐带绕颈时静脉导管、大脑中动脉的血流变化。方法应用彩色多普勒超声检查288例28～40孕周胎儿的静脉导管、大脑中动脉的血流波形并测定血流参数，其中无脐带绕颈125例，绕颈1周136例、2周24例、3周及3周以上3例，测定静脉导管的前负荷指数（PLI）、搏动指数（PIV）、S/a值、静脉导管分流率（QDV/QUV），大脑中动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值（S/D）。结合胎儿心电监护（ECG），比较静脉导管及大脑中动脉各血流阻力指标预测胎儿宫内缺氧的敏感性、特异性。结果脐带绕颈组比正常对照组静脉导管的PLI、PIV、S/a值增高，差异有统计学意义（P＜0.05），ODV/QUV增加，差异无统计学意义（P＞0.05），大脑中动脉的RI、PI降低，差异有统计学意义（P＜0.05），S/D值降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。静脉导管的PLI、PIV、S/a值均可对胎儿宫内缺氧作出预测，ROC曲线下面积分别为0.776、0.784、0.776。大脑中动脉各血流阻力指标诊断价值不大。结论脐带绕颈组比正常组静脉导管的血流阻力指标增加，大脑中动脉血流阻力指标降低。在预测胎儿宫内缺氧中，静脉导管比大脑中动脉诊断价值高。静脉导管血流阻力指标的测定可以用来判断脐带绕颈的松紧性。

胎儿；脐带绕颈；静脉导管；大脑中动脉；超声检查；多普勒

胎儿脐带绕颈是非常常见的脐带异常，发生率约为25%，缠绕紧者，可导致不良妊娠结局。然而超声检查，很难判断缠绕松紧。Mull等[1]的研究发现，在预测胎儿结局方面，静脉系统可能比动脉系统更敏感。本研究通过探讨不同孕期不同绕颈圈数胎儿静脉导管、大脑中动脉的血流阻力指标的变化，并结合胎儿心电监护，比较静脉导管及大脑中动脉预测胎儿宫内缺氧的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自徐州医学院附属徐州妇幼保健院门诊正常产检的28～40周孕妇共288例，年龄22～37岁，平均28.5岁。排除妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿宫内生长受限、胎儿发育异常及其他产科并发症，其中125例无脐带绕颈，136例脐带绕颈1周，24例脐带绕颈2周，3例脐带绕颈3周。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用GE VOLUSON730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～4.0 MHz。高通滤波125 Hz，MI＜0.3，空间峰值时间平均声强＜100mW/cm2。

1.2.2 分组将所选病例依据绕颈圈数不同分为三组：正常对照组125例，脐带绕颈1周组136例，绕颈2周及以上组27例。从另一角度，依据孕周不同分成三组：28～32周组98例、33～36周组91例、37～40周组99例。分别探讨不同绕颈圈数及不同孕周脐带绕颈时静脉导管（ductus venosus，DV）及大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流指标的变化。

1.2.3 胎儿脐带绕颈的超声诊断标准二维显示：于胎儿颈部后方出现“U”、“W”、锯齿形压迹；CDFI：胎儿颈部压迹处显示彩色血流信号，横切面呈“彩环征”，彩环在同一解剖平面中综合显示弧度＞180°。

1.2.4 MCA的显示与测定方法参照李琴[2]的研究方法，于近场MCA的起始段血流信号明亮处取样，得出阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值（S/D）。

1.2.5 DV的显示方法、血流阻力指标及计算静脉导管分流率所需各指标的测定方法参照胡诗音、艾红等的研究方法[3-4]，得出静脉前负荷指数（PLI）=（S-a）/S、静脉导管搏动指数PIV=S-a/Vmean）[5-6]、S/a值、DV的入口径（DDV）、脐静脉腹内段最大血流速度（Vmax）及同一部位血管内径（DUV）。根据公式，静脉导管血流量：QDV=Vmean×π×（DDV/2）2脐静脉血流量公式：Quv=1/2Vmax×π×（DUV/2）2[7-8]算出静脉导管分流率（QDV/ QUV）。

本研究中，将64例DV-S/a＞2.07[5]的33～40周胎儿，进行胎儿心电监护，对比胎儿NST评分与DV及MCA血流阻力指标结果。以胎儿心电监护异常为阳性结果，绘制受试者工作曲线（Receiver operating characters curve，ROC曲线）。心电监护异常标准：NST无反应型，吸氧20 min后复查心电监护，NST仍然为无反应型（评分标准：胎心率多因素评分法）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示。对数据进行方差齐性检验，满足方差齐性的用LSD法对数据进行两两比较的方差分析，若数据不满足方差齐性时，采用基于方差不齐的Tamhane′s T2检验的方差分析[9]。并绘制受试者工作特征曲线（ROC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 绕颈圈数不同的三组胎儿DV及MCA血流参数结果比较

具体结果见表1～2，波形变化见图1～2（见封三）。血流阻力指标DV-S/a、PLI、PIV在正常对照组与脐带绕颈1周组差异有统计学意义（P=0.001）；在正常对照组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异有统计学意义（P=0.029）；在脐带绕颈1周组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异无统计学意义（P =0.766）。绕颈组静脉导管的血流阻力指标高于正常对照组，差异有统计学意义，脐带绕颈2周及以上组的血流阻力指标虽然高于绕颈1周组，但差异无统计学意义。QDV/QUV在不同绕颈数组的比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

MCA-RI正常对照组与脐带绕颈1周组比较，差异有统计学意义（P=0.001）；正常对照组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异有统计学意义（P=0.021）；脐带绕颈1周组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异无统计学意义（P=0.784）。MCA-PI正常对照组与脐带绕颈1周比较，差异有统计学意义（P=0.001）；正常对照组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异无统计学意义（P=0.155）；脐带绕颈1周组与脐带绕颈2周及以上组比较，差异无统计学意义（P=0.615）。MCA-S/D各组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同绕颈周数静脉导管血流阻力指标的改变（±s）

表1 不同绕颈周数静脉导管血流阻力指标的改变（±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.05

分组例数PLI PIV S/a QDV/QUV正常对照组绕颈1周组绕颈2周及以上组125 136 27 0.386 1±0.109 2 0.445 1±0.128 2* 0.472 1±0.148 0* 0.491 2±0.163 2 0.583 4±0.201 8* 0.639 5±0.239 2* 1.681 0±0.292 5 1.912 7±0.519 9* 2.026 3±0.512 7* 0.286 6±0.100 4 0.328 7±0.169 4 0.370 4±0.156 2

表2 不同绕颈周数大脑中动脉血流阻力指标的改变（±s）

表2 不同绕颈周数大脑中动脉血流阻力指标的改变（±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.05

分组例数RI PI S/D正常对照组绕颈1周组绕颈2周及以上组125 136 27 0.787 7±0.075 2 0.756 8±0.077 9* 0.752 7±0.104 3* 1.655 1±0.334 5 1.524 6±0.346 6* 1.558 5±0.458 7 5.283 3±1.882 5 4.520 6±1.614 2 4.990 0±2.558 0

2.2 不同胎龄的三组胎儿DV及MCA血流参数

具体结果见表3～5。孕37～40周绕颈组胎儿DV-S/a、 PLI、PIV值均大于孕37～40周正常对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。孕33～36周及孕37-40周绕颈组与正常组比较，MCA-PI值绕颈组小于正常组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 胎儿心电监护

本研究中64例DV-S/a＞2.07进行胎儿心电监护的胎儿，有51例心电监护异常，其中脐带绕颈32例，发生率约为64%。以胎儿心电监护异常为阳性结果，绘制受试者工作曲线，结果见图3～4（见封三）。PLI-DV的曲线下面积为0.776，以PLI-DV=0.47为截断值诊断胎儿宫内缺氧的灵敏度、特异度分别为0.783、0.714；PIV-DV的曲线下面积为0.784，以PIV-DV=0.57为截断值诊断的灵敏度、特异度分别为0.804、0.714；S/a-DV的曲线下面积为0.776，以S/a-DV=2.07为截断值诊断的灵敏度、特异度分别为0.717、0.786。MCA各指标的曲线下面积均＜0.5，提示MCA各指标诊断胎儿宫内缺氧的价值不大。

3 讨论

胎儿脐带绕颈是否引起胎儿宫内缺氧与脐带是否受到牵拉有关。胎儿脐带绕颈的原因多为脐带过长，胎动频繁，同时脐带有一定的弹性，缠绕1周，甚至2周，脐带如果过长，没有受到牵拉或仅受到轻微牵拉，胎儿的血氧供应并不受到影响。本研究显示，不考虑孕周的因素，随着绕颈圈数的增加，静脉导管DV-S/a、PLI、PIV值比正常对照组均增加，但绕颈2周及以上组与绕颈1周组比较，差异无统计学意义，可能由于绕颈2周及以上组，脐带相对过长，脐带受牵连的程度未必比绕颈1周组更大。从另一角度，不考虑绕颈圈数的影响，只考虑孕周的因素，研究显示只有孕37～40周绕颈组与正常组的DV-S/a、DV-PLI、DV-PIV值及MCA-PI值差异才有统计学意义，可能因为孕28～36周，胎儿的活动空间相对较大，胎儿活动可以自行松解脐带绕颈，缓解因脐带牵拉引起的胎儿宫内缺氧。而孕37～40周，胎儿的活动空间相对受限，脐带容易相对较短，同时随着胎头入盆，脐带更容易受到牵拉，导致胎儿宫内缺氧。

关于近年来胎儿脐带绕颈时大脑中动脉的血流变化，结论千差万别，可能与各自的病例选择与病例数不同有关。本研究显示脐带绕颈组比正常组的MCA的血流阻力指标降低，与胎儿宫内缺氧时MCA脑保护效应[9]理论一致。

本研究中，绕颈组比正常组胎儿DV-S/a、PLI、PIV值升高，推测其原因可能为胎儿脐带绕颈时，脐带受牵拉到一定程度引起低氧血症时，代偿性的心率加快，静脉回流量增加以及肺血管收缩都会使中心静脉压升高，脐静脉与右心房压力差减小，导致静脉导管a波降低[10]，表现为DV-S/a、PLI、PIV值升高，一旦胎儿失代偿（心动过缓，心肌收缩与舒张功能降低，中心静脉压进一步的升高，脐静脉与右心房的压差消失，静脉导管a波消失或者倒置，本研究中1例DV的a波倒置，紧急行剖宫产后，Apgar评分4分，家人放弃治疗。

本研究发现脐带绕颈组胎儿比正常对照组的静脉导管分流率QDV/QUV增加，但差异无统计学意义，推测可能为脐带绕颈时脐带牵拉到一定程度，体循环血管处于收缩状态，胎儿一定程度上低氧，为了保证胎儿脑部、心脏、肾上腺等重要器官的血液供应，静脉导管扩张，从而保证足够的含氧血直接进入左心优先供应头部[11]。何韶铮等[12]对胎羊脐带间断闭塞的研究结果也证明了这一点。因为本研究所选取的脐带绕颈病例虽然有血流动力学的改变，但并不是都到了缺氧的程度，所以静脉导管分流率增加不明显，以致差异无统计学意义。

正常胎儿脐带绕颈的发生率为25%，而本研究中心电监护异常的胎儿脐带绕颈的发生率达到64%，说明脐带绕颈的胎儿，在胎动时更容易牵拉脐带，引起胎儿宫内缺氧。因此，被诊断胎儿脐带绕颈的孕妇，虽不应过度紧张，但也更应该密切关注胎动，在胎动有明显变化时应及时上医院就诊，以便临床医生及时处理，改善围生期结局。

由DV和MCA的ROC曲线可知，DV的各项阻力指标，包括PLI、PIV、S/a值均对胎儿脐带绕颈较紧时导致的宫内缺氧有一定的诊断价值。因此可以通过常规监测脐带绕颈胎儿DV的阻力指标来推断脐带缠绕的松紧性，解决了二维及彩色多普勒超声判断脐带缠绕松紧性较困难的问题。MCA预测胎儿宫内缺氧的灵敏度和特异度均没有DV高，由此可推测胎儿的宫内监测中静脉系统可能比动脉系统更敏感，与Baschat、Ozcan等[13-14]的研究结果取得了一定共识。

在实际超声检查工作中，很难鉴别脐带缠绕的松紧，造成一部分孕妇一听到脐带绕颈就过于紧张，一部分孕妇又过于麻痹大意，以至于胎动异常时未及时到医院就诊，而导致胎死宫内的严重后果。本研究表明通过测定脐带绕颈胎儿静脉导管血流阻力指标来预测脐带绕颈松紧性是可行的，以此能更好地指导孕妇孕期保健，同时指导临床及时处理，改善围生期结局。

表3 28～32周组脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

表3 28～32周组脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

表4 33～36周脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

表4 33～36周脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

表5 37～40周脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

表5 37～40周脐带绕颈胎儿静脉导管及大脑中动脉的血流变化（±s）

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Blood flow changes of ductus venosusand m idd le cerebralartery in fetusw ith cord around neck

XU Yaoxuan1 WANG Xingtian2▲Wang Rong2
1.Department of Ultrasonography of Xuzhou Women and Children′s Healthcare Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou 221009,China;2.Department of Ultrasonography,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou 221002,China

ObjectiveTo explore the changes of the resistant parameters of ductus venosus(DV)and middle cerebral artery (MCA)in fetus with cord around neck.MethodsAmong 288 cases of fetus(28-40 gestational weeks),the waveform and resistant parameters of DV and MCA including preload index of DV(DV-PLI),pulsatility index of DV(DV-PIV),DV-S/a, QDV/QUV,resistance index of MCA(MCA-RI),pulsatility index of MCA(MCA-PI),peak-systolic/diastolic ratio of MCA (MCA-S/D)were analyzed with color Doppler ultrasound,125 cases were normal and 163 fetuses with cord around neck, among which 136 cases of fetuseswith one nuchal loop,24 cases with two loops,3 cases with three loops.The sensitivity and specificity of the resistant parameters of DV′s predicting fetal distress were compared with MCA,combined with the results of ECG.ResultsThe resistant parameters of DV,including PLI,PIV,S/a were higher in the study group than those in the control group,therewere significant differences(P＜0.05).QDV/QUVwas also higher but therewas no statistical difference(P＞0.05).While MCA-PIand MCA-RIwere lower in the study group than those in the control group(P＜0.05), MCA-S/D was lower(P＞0.05).DV-PLI,DV-PIV,DV-S/a could predict fetal distress.The area of receiver-operator characteristics curve(ROC curve)of DV-PLI,DV-PIV,DV-S/a were 0.776,0.784,0.776.The resistant parameters of MCA in fetus didn′t have much value in diagnosis.ConclusionThe resistant parameters of DV are higher in the study group than those in the control group,while the resistant parameters of MCA are lower in the study group than those in the control group.In prediction of fetal distress,DV plays amuch more significant diagnostic role.We can predictwhether the nuchal cord is loose or tight bymeasuring the resistant parameters of DV.

Fetus;Cord around neck;Ductus venosus;Middle cerebral artery;Ultrasonography;Doppler

R714.43

A

1673-7210（2012）11（c）-0089-04

许瑶璇（1982-），女，江苏徐州人，2009级在读硕士研究生，住院医师；研究方向：妇产科超声诊断。

▲通讯作者

2012-09-12 本文编辑：谷俊英）