超高度近视患者ICL植入后对比敏感度及像差的变化

聂晓丽 刘苏冰 左志高 尹 黎 马 宁 江红玲

由于超高度近视患者存在暗适应障碍、光敏感性及对比敏感度下降等问题[1]，因此患者配戴框架眼镜的依从性差。屈光手术是治疗超高度近视的主要方式，包括角膜屈光手术、透明晶状体摘出手术及有晶状体眼人工晶状体植入手术。本文即对2007年10月至2008年10月间在我院行STAAR ICL后房型人工晶状体植入术的超高度近视患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年10月至2008年10月间我院行有晶状体眼人工晶状体植入矫正超高度近视且随访满6个月的患者共50例87眼，其中男28例49眼，女22例38眼;年龄19～36岁，平均24.5岁。术前近视屈光度数为 －11.25～－20.00(－13.25±2.05)D，裸眼视力均 ＜0.10，最佳矫正视力为0.40～1.20，所有患者均于术前签署了手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患眼均行主观验光、Orbscan角膜地形图检测、眼底检查、角膜内皮细胞计数、角膜曲率、角膜厚度及角膜白-白距离测量、A-B超测量前房深度及眼轴长度、对比敏感度检查、波前像差检查。

对比敏感度检查:采用OPTICAL 6500对比敏感度测试灯箱(美国STEREO OPTICAL公司)，该灯箱提供明光(85 cd·m－2)、暗光(3 cd·m－2)、明视眩光(135 lx)、暗视眩光(28 lx)4 种背景光线，1.5 c·d－1、3.0 c·d－1、6.0 c·d－1、12.0 c·d－1、18.0 c·d－15种空间频率，各空间频率值检查均在最佳矫正视力下进行。

波前像差检查:采用美国博士伦公司的Zywave像差仪。患者在暗室内若瞳孔直径大于6.0 mm，则直接进行检查;若瞳孔直径小于6.0 mm，则用50 g·L－1新福林滴眼液将瞳孔直径扩大到6.0 mm以上再行波前像差检查，每眼检查4次，选取一幅最理想的像差图作数据采集，记录高阶像差均方根值(root mean square，RMS)。

1.2.2 手术方法 术前2周行Nd:YAG激光虹膜周切术。术前1 h使用美多丽眼液(每1 mL含托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素各5 mg，日本参天制药)滴眼每10 min 1次，保证瞳孔充分散大，麻醉方法选用球周局部浸润麻醉。先将晶状体装入专用注射器内，患者取平卧位，行右手辅助切口，注入甲基纤维素，在颞侧做3.0 mm透明角膜切口，推注器前端放入切口，将人工晶状体缓慢推入，人工晶状体植入睫状沟，冲洗前房黏弹剂，确认晶状体居中，注入卡米可林缩瞳，看到虹膜周边切口展开，冲洗出前房内卡米可林。术后，常规应用200 g·L－1甘露醇250 mL静脉滴注，典必殊眼液每天3次滴眼共5 d，普南扑灵眼液每天3次滴眼共7 d。

1.3 随访时间及项目 术前和术后1周、1个月、3个月及6个月对患者进行屈光状态检查，包括裸眼远视力、最佳矫正远视力、裸眼近视力、最佳矫正近视力，同时行眼压、角膜内皮细胞计数、波前像差和对比敏感度检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件对数据进行处理，对术前及术后明视、暗视、明视眩光及暗视眩光4种情况下的对比敏感度进行配对 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力及屈光状态 术后裸眼视力≥0.5者79眼(90.80%)，≥1.0 者 22 眼(25.29%)，裸眼视力≥术前最佳矫正视力者69眼(79.31%)。手术前后患者视力及屈光状态见表1。

表1 手术前后患者视力及屈光状态Table 1 Preoperative and postoperative visual acuity and refraction

2.2 眼压、角膜内皮细胞计数变化 眼压:术后1周有 16 眼(18.39%)眼压 ＞21 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。术后1 周时眼压为(17.12 ±6.17)mmHg，与术前(13.46±2.79)mmHg相比，差异有统计学意义(t=2.68，P ＜0.05);术后 1 个月、3 个月、6 个月时眼压分别为(14.67 ±1.89)mmHg、(14.15 ±1.27)mmHg、(14.35 ±1.17)mmHg，与术前相比差异均无统计学意义(t分别为 0.677、1.291、1.622，均为P＞0.05)。

角膜内皮细胞数:术后1周、1个月、3个月、6个月时角膜内皮细胞计数分别为(2554±612)个·mm－2、(2530 ± 579)个·mm－2、(2512 ± 683)个·mm－2、(2503 ±635)个·mm－2，与术前(2633 ±509)个·mm－2相比，差异均无统计学意义(均为 P＞0.05)。角膜内皮细胞丢失率=(术前角膜内皮细胞数量－术后角膜内皮细胞数量)/术前角膜内皮细胞数量。术后1周、1个月、3个月及6个月角膜内皮细胞丢失率分别为 3.47%、3.87%、4.31%、5.03%。

2.3 对比敏感度变化 术后1周时，各空间频率下对比敏感度和眩光对比敏感度较术前均有所下降，但差异均没有统计学意义(均为P＞0.05);术后1个月、3个月、6个月高空间频率对比敏感度及眩光对比敏感度较术前均有明显提高，差异均有统计学意义(均为P＜0.05;见表2)。

2.4 高阶像差变化 术后1个月、3个月及6个月总的高阶像差、彗差、球差、二次彗差、二次球差均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P＜0.05;见表3)。

3 讨论

对于不适合准分子激光治疗的超高度近视患者，有晶状体眼后房型人工晶状体植入是目前较理想的屈光手术治疗方法[2-3]，它保留了人眼的自然调节功能，切口小，恢复快，且具有良好的可预测性、安全性和稳定性。本研究中，79.31%的患眼术后裸眼视力均达到或超过了术前最佳矫正视力，并且在取得了较好远视力的同时获得了良好的近视力，与国内外报道结果一致[4-5]。

本研究中发现，术后1周内18.39%的患者眼压＞21 mmHg，但术后1 d无一眼高眼压。术后高眼压是该手术常见并发症，出现高眼压可能原因有:瞳孔阻滞[6]、黏弹剂残留[7]、激素药物应用[8]、炎症反应、ICL直径过大等。因此术中虹膜周边根切孔应足够大，以利于房水流通和黏弹剂的清除;术中使用容易清除的相对分子质量较低的黏弹剂，如甲基纤维素;术后静脉滴注甘露醇以加速黏弹剂排出。本组激素性眼液的应用和植入ICL直径过大是术后1周内出现高眼压的主要原因，12眼经停用典必殊眼液，3眼经局部应用降眼压药物后眼压均恢复正常;1眼药物无法控制高眼压，经更换一枚直径小0.5 mm的ICL后，患者眼压恢复正常，分析原因可能是ICL直径过大，晶状体襻刺激睫状体，使房水分泌增加致眼压升高，另外ICL直径过大致虹膜前凸，房角变窄，晶状体紧贴虹膜后表面摩擦致色素播散，并发闭角型或色素播散性高眼压，所以术前的角膜横径测量及术后眼压、房角检查及晶状体前囊和人工晶状体间距的测量显得尤为重要。

表2 手术前后患者明视、暗视及加眩光对比敏感度比较Table 2Comparison of photopia，mesopia and glare contrast sensitivity before and after operation(±s)

表2 手术前后患者明视、暗视及加眩光对比敏感度比较Table 2Comparison of photopia，mesopia and glare contrast sensitivity before and after operation(±s)

Note:Compared with pre-operation，*P ＜0.05

Pre-operation Post-operative 1 week Post-operative 1 month Post-operative 3 months Post-operative 6 months Photopic 1.5 c·d－1 1.17 ±0.17 1.13 ±0.16 1.73 ±0.15 1.81 ±0.29* 1.81 ±0.17*3.0 c·d－1 1.82 ±0.23 1.68 ±0.37 1.83 ±0.45 1.87 ±0.29* 1.88 ±0.19*6.0 c·d－1 1.36 ±0.23 1.32 ±0.16 1.40 ±0.32* 1.45 ±0.20* 1.45 ±0.13*12.0 c·d－1 0.99 ±0.18 0.90 ±0.21 1.06 ±0.18* 1.10 ±0.16* 1.11 ±0.11*18.0 c·d－1 0.49 ±0.41 0.44 ±0.45 0.78 ±0.50* 0.84 ±0.29* 0.86 ±0.31*Mesopic 1.5 c·d－1 1.70 ±0.11 1.64 ±0.34 1.72 ±0.27* 1.74 ±0.20* 1.74 ±0.14*3.0 c·d－1 1.74 ±0.86 1.71 ±0.93 1.75 ±0.82* 1.84 ±0.77* 1.86 ±0.56*6.0 c·d－1 1.56 ±0.80 1.53 ±0.87 1.58 ±0.78* 1.60 ±0.74* 1.61 ±0.65*12.0 c·d－1 1.23 ±0.68 1.20 ±0.64 1.25 ±0.65* 1.32 ±0.77* 1.33 ±0.56*18.0 c·d－1 0.17 ±0.27 0.15 ±0.17 0.49 ±0.36* 0.66 ±0.33* 0.69 ±0.26*Photopic glare 1.5 c·d－1 1.58 ±0.24 1.56 ±0.17 1.64 ±0.21 1.76 ±0.13* 1.77 ±0.15*3.0 c·d－1 1.60 ±0.31 1.57 ±0.34 1.65 ±0.21* 1.87 ±0.12* 1.89 ±0.21*6.0 c·d－1 1.26 ±0.32 1.25 ±0.12 1.38 ±0.21* 1.44 ±0.33* 1.45 ±0.26*12.0 c·d－1 0.73 ±0.38 0.66 ±0.49 0.82 ±0.34* 0.90 ±0.27* 0.93 ±0.31*18.0 c·d－1 0.46 ±0.42 0.39 ±0.33 0.58 ±0.43* 0.69 ±0.34* 0.72 ±0.27*Mesopic glare 1.5 c·d－1 1.42 ±0.23 1.33 ±0.27 1.50 ±0.17 1.62 ±0.25* 1.64 ±0.15*3.0 c·d－1 1.43 ±0.18 1.35 ±0.21 1.61 ±0.24* 1.81 ±0.18* 1.83 ±0.23*6.0 c·d－1 1.04 ±0.45 0.98 ±0.32 1.23 ±0.25* 1.32 ±0.38* 1.40 ±0.41*12.0 c·d－1 0.42 ±0.39 0.39 ±0.34 0.63 ±0.58* 0.76 ±0.21* 0.85 ±0.35*18.0 c·d－1 0.15 ±0.18 0.13 ±0.17 0.28 ±0.34* 0.35 ±0.39* 0.40 ±0.25*

表3 手术前后患者高阶像差的比较Table 3 Comparison of higher order aberration before and after operation(±s，l/μm)

表3 手术前后患者高阶像差的比较Table 3 Comparison of higher order aberration before and after operation(±s，l/μm)

Note:Compared with pre-operation，#P ＜0.05

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本研究中术后1周时患者各空间频率下对比敏感度和眩光对比敏感度较术前有所下降，但是差异均无统计学意义;术后1个月时，对比敏感度和眩光对比敏感度均有所恢复，认为术后1周时虽然ICL矫正了患者的屈光度数，但是由于术后切口尚未愈合、前房反应及角膜不同程度水肿的存在，导致对比敏感度值较术前有所下降;术后3个月和6个月时各空间频率的对比敏感度和眩光对比敏感度均较术前明显提高，这与以往的研究结果一致[9]。有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正超高度近视，其术后对比敏感度较术前提高，这与准分子激光手术后对比敏感度下降形成明显的对比[10]，分析其原因有:(1)ICL植入保持了角膜的完整性，进而减少了高阶像差的增加，而角膜的形态及表面的规则性对人眼的光学质量具有明显的影响[11]，角膜屈光手术由于切削后的角膜非球面性、伤口愈合反应、偏中心切削、术后细胞内空泡的形成和角膜上皮下的雾状混浊及沉着物等的存在，而导致对比敏感度的下降;(2)充分矫正了术前存在的屈光不正，消除了框架眼镜的小视效应及球镜像差的作用;(3)视网膜成像较术前的框架眼镜成像增大是对比敏感度提高的另一重要原因[12]。

以往研究证明，波前像差与人眼视觉质量有密切关系[13]。理论上，正常人眼角膜像差和晶状体像差相匹配，视网膜成像质量好[14]，任何致角膜及晶状体像差变化的手术操作均会增加人眼的像差。本研究结果显示，ICL植入后1个月、3个月及6个月人眼的总高阶像差较术前升高，以3阶慧差、4阶球差最明显，分析可能原因:(1)ICL人工晶状体本身存在有像差，对于有晶状体眼，角膜像差和自然晶状体像差相互匹配，ICL的植入势必增加术眼像差;(2)术中角膜切口致角膜形态改变，角膜表面空间构型发生变化，角膜各个部位曲率发生变化，都会引起角膜像差发生改变，角膜像差能传递给整个眼球，眼睛总像差随之变化，从而影响术后视觉质量的提高[15]。

本研究结果表明，ICL植入矫治超高度近视是安全、有效的，术后视觉质量也得到了明显提高。

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