运动对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制和妊娠结局影响的研究

吴 娜，丁 焱

·文献分析·

运动对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制和妊娠结局影响的研究

吴 娜，丁 焱

［目的］评价运动对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制和妊娠结局的影响。［方法］计算机检索数据库中关于运动对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制和妊娠结局影响的随机对照试验，由2名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的随机对照试验（RCT）进行Meta分析。［结果］共纳入4篇英文RCT，4篇RCT均表明运动可以降低使用胰岛素的人数，3篇RCT表明运动可以改善3餐后血糖水平，3篇RCT对运动中不良反应进行追踪，结果发现无论是阻力运动还是有氧运动，未见明显不良反应。［结论］运动训练可以改善妊娠期糖尿病孕妇3餐后2 h血糖，降低胰岛素使用率。

妊娠期糖尿病；运动；血糖控制；妊娠结局；系统评价

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊

娠期首次出现或发现的糖耐量异常［1］。许多大型研究发现，GDM发病率为2.2%～8.8%，并取决于研究人群以及诊断标准［2］。有研究表明，39%的GDM妇女仅通过饮食管理不能优化妊娠结局［3］，而运动可以提高2型糖尿病病人的胰岛素敏感性［4］。美国糖尿病协会建议，应该鼓励没有医学或产科禁忌的妇女开始或维持中等强度的运动作为GDM治疗的一部分［5］。美国妇产科学院也建议，应该鼓励孕前采取积极生活方式的GDM妇女孕期继续运动来提高妊娠结局［6］。第5届国际妊娠期糖尿病研讨会建议，推荐每天进行有计划的30 min体育活动，建议GDM病人每餐后10 min快走或者坐在椅子上进行手臂运动［7］。一些医生把孕期运动的建议纳入妊娠期糖尿病的管理中［8］，运动可作为医学营养治疗的辅助治疗来改善血糖控制，然而运动的最佳强度和频率还没有定论［9］，Gilles等在2006年的一篇关于运动对于妊娠期糖尿病效果的系统评价中仅仅评价妊娠结局［10］，鉴于GDM治疗目的在于降低血糖水平、避免胎儿过度生长以及相关的并发症［11，12］，还需要评价运动对GDM妇女血糖控制的效果。因此，本系统评价目的在于评定运动对妊娠期糖尿病血糖控制和妊娠结局的影响。

1 资料和方法

1.1 检索策略 本研究检索了中文／英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“gestational diabetes mellitus，exercise／physical therapy，glucose control，pregnancy outcome”计算机检索Cochrane Database of Systematic Reviews（2010年第2期）、JBI Database of Systematic Reviews、MEDLINE（1980年—2010年）、EMbase（1980年—2010年）、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health literature）、CBMdisc（1980年—2010年）、CNKI（1980年—2010年）。以“妊娠期糖尿病、运动、训练／锻炼、血糖控制、妊娠结局”为中文关键词计算机检索1980年—2010年中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、1980年—2010年中文期刊全文数据库。文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane图书馆和JBI图书馆相关的系统评价／Meta分析；②在MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 所有针对妊娠期糖尿病孕妇运动训练的随机对照试验（RCT）。

1.2.2 纳入对象类型 研究对象为年满18岁～40岁的妊娠期糖尿病孕妇，入选前没有使用胰岛素，没有进行规律体育运动；排除妊娠前已有糖尿病的孕妇，孕周小于24周，有医学或产科并发症不适合运动的孕妇。

1.2.3 干预措施 实验组除基本饮食治疗外还参加有组织的针对妊娠期糖尿病的运动项目，对照组只有基本饮食治疗。

1.3 结局指标 主要结局指标包括血糖控制，如空腹血糖、3餐后血糖、胰岛素使用率；妊娠结局，包括巨大儿发生率、剖宫产率；次要结局指标包括运动依从性、运动负性情绪。

1.4 文献质量评价 所有研究质量的评价均由2位经过JBI循证卫生保健国际合作中心培训的学员完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准［13］对每篇RCT的质量进行独立评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；⑤是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。独立评价文献质量后，2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.5 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括：样本的入选标准和样本量，抽样、分组的方法和过程，研究对象的基本资料，研究的场所，干预的内容、频率、强度，随访的期限，病例流失率和流失原因，运动依从性，结局指标中连续性指标的均数和标准差，二分类指标的百分比等。如果原文中没有报道标准差，则根据Cochrane Handbook方法将所提供的可信区间和t值转换为标准差值［13］。

1.6 资料分析 采用Cochrane协作网提供的Rev Man 4.2统计软件进行Meta分析。对于连续性计量资料采用加权均方差（WMD）或标准化均方差（SMD）分析。如果对相同变量采取相同测量工具得到的结果则采用加权均方差（WMD）进行分析。如果对相同变量采用不同的测量工具得到的结果则采用标准化均方差（SMD）进行分析。各效应量均以95%CI表示。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。各研究的异质性检验采用χ2检验。当各研究间存在临床同质性时，若P＞0.1，I2＜50%，则各研究间统计学异质性较小，可采用固定效应模型分析；若P＜0.1，I2＞50%，则认为研究间存在异质性，先分析异质性来源，并使用亚组分析或敏感性分析处理，排除研究设计质量、干预方案不同等方面问题后，对仍然无法消除统计学异质性但从临床意义上看可以合并的文献采用随机效应模型合并结果。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 初检出相关文献167篇，其中中文9篇，英文158篇。剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献135篇，经阅读文题和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入23篇临床对照研究，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正RCT的18篇文献后，最终纳入4篇RCT，均为英文。纳入RCT的一般情况详见表1。

表1 纳入文章质量评价

2.2 方法学质量评价 根据Cochrane Reviewer’s Handbook质量评价标准对RCT进行质量评价并分级。由于运动训练很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。纳入的4篇RCT方法学质量大多为中等，具体评价指标和结果见表1。

2.3 妊娠期糖尿病孕妇运动方式、强度和频率 纳入的4篇文献中详细描述了运动的场所、研究设计、样本人群的特点、干预的内容和形式、干预时间和随访时间。运动训练内容包括有氧运动和阻力运动两大类，每周3次，每次20 min的上肢功率计运动［13］，每周3次或4次，以70%的最大耗氧量进行的自行车功率计运动30 min［14］；每周3次的循环阻力运动30 min［15］以及每周3个包括8节的循环阻力运动［16］。纳入的文献中运动时间大多从入选到分娩，有1篇持续6周。时间跨度为6周～16周，每次训练时间持续20 min～45 min，频率每周3次或4次，强度以最大耗氧量的50%～70%或者是孕妇的主观感觉“有点难”。运动训练场主要包括糖尿病门诊或产科门诊以及半居家自主训练两大类。文献［16］报道了糖尿病门诊运动实验室训练的效果，文献［15］报道了产科门诊训练的效果，文献［14］报道了部分基于家庭训练的效果。所纳入文献报道的运动依从性较好，1篇有监督的有氧运动的依从性为100%［13］，1篇部分基于家庭的有氧运动依从性为75%～100%［14］；2篇报道阻力运动训练的依从性是满意的，只有一人失访，可能由于这种训练在家里也可以做提高了依从性［15，16］。有3篇文章报道了研究者每周电话监督也可能提高依从性［14－16］。

2.4 运动训练时机的选择 有3篇报道了运动训练的孕周在24周～34周，平均27周［14－16］，1篇小于34周［14］，1篇在26周～32周［15］，1篇在24周～34周［16］；有1篇运动干预6周，根据足月孕周推断大概在34周［13］。1篇报道了有6人在16：0 0～17：00运动（距离最后一餐3 h），4人在10：00～11：00（早餐后3 h）运动［13］。1篇报道运动前90 min进餐并测血糖，范围在100 mg／d L～250 mg／d L（1 mg／d L＝0.055 5 mmol／L），若低于100 mg／d L则次日进行，若大于250 mg／d L为防止酮症酸中毒不进行运动并且通知医生［16］。

2.5 运动训练效果评价

2.5.1 运动对胰岛素使用率的影响 4篇文章均报道了胰岛素使用率，异质性检验P＝0.14，采用固定效应模型，Meta分析结果显示干预组胰岛素使用率低于对照组［RR＝0.61，95%CI（0.38，0.99），P＜0.05］。

2.5.2 对血糖控制的影响 4篇文章均报道了血糖控制情况，文献［17］只给出P值，经联系作者获得平均值及标准差。同时4篇文章计量单位不一，为此统一换算为mg／d L。

2.5.2.1 对空腹血糖的影响 文献［14-16］报道了空腹血糖。Meta分析结果显示，干预组空腹血糖与对照组比较差异无统计学意义［WMD＝1.13，95%CI为（－1.47，3.73），P≥0.05］。

2.5.2.2 对早餐后2 h血糖的影响 有3篇文章报道了早餐后2 h血糖，异质性检验P＝0.56，采用固定效应模型，Meta分析结果显示干预组早餐后2 h血糖值优于对照组［WMD＝－6.18，95%CI（－10.44，－1.93），P＜0.05］。

2.5.2.3 对午餐后2 h血糖的影响 有3篇文章报道了午餐后2 h血糖，异质性检验P＝0.96，采用固定效应模型，Meta分析结果显示干预组午餐后2 h血糖值优于对照组［WMD＝－4.46，95%CI（－7.94，－0.99），P＜0.05］。

2.5.2.4 对晚餐后2 h血糖的影响 有3篇文章报道了晚餐后2 h血糖，异质性检验P＝0.55，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，干预组晚餐后2 h血糖值优于对照组［WMD＝－4.46，95%CI（－4.25，－0.80），P＜0.05］。

2.5.3 对巨大儿发生率的影响 有2篇文章报道了巨大儿的发生情况，Meta分析结果显示，干预组巨大儿的发生率与对照组比较差异无统计学意义［RR＝0.64，95%CI（0.20，2.07），P＞0.05］。

2.5.4 对剖宫产率的影响 有3篇文章报道了剖宫产的发生情况，其中1篇指出无统计学意义未给出具体数字，由于无法联系到作者，仅对另外2篇进行Meta分析，结果显示，干预组剖宫产发生率与对照组比较差异无统计学意义［RR＝0.88，95%CI（0.63，1.23），P＞0.05］。

2.5.5 对出生体重的影响 4篇文章均报道了出生体重，其中1篇指出无统计学意义未给出具体数字，由于无法联系到作者，仅对另外3篇进行Meta分析，结果显示，干预组剖宫产率与对照组比较差异无统计学意义［WMD＝－107.40，95%CI（－285.61，70.82），P＞0.05］。

2.5.6 对负性情绪和依从性的影响 3篇文章均未见负性情绪的报道且运动依从性良好。

2.6 干预过程中不良反应的报道 3项研究对运动中不良反应进行追踪，结果发现无论是阻力运动还是有氧运动，未见明显不良反应报道，有1项研究报道了每分钟胎心加快10次，但持续5 min后恢复正常，证明了干预的安全性。可能与运动过程中严密监测及维持恰当的强度有关：有2篇文章在运动中监测孕妇心率并确保不超过140／min；2篇文章运动前后监测胎心变化及是否有宫缩；3篇文章描述了如何控制强度，其中2篇使用perceived exertion scale进行评估，1篇是维持主观感觉“有些困难”的强度。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的4项RCT研究中，由于运动训练很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。其中3篇文章描述了随机方法，2篇报道了分配隐藏的方法，4篇均报道了病例丢失，并交代了退出原因，失访率为0%～17.07%。3篇采用了意向性分析。所有文章都比较了年龄、身高、体重、孕周等基线资料，结果显示实验组和对照组基线可比（P＞0.05）。总之，纳入的大多数文献方法学质量较高。

3.2 运动训练的方法 运动训练主要分为有氧运动和阻力运动两大类，按照监督的形式又可以分为全程监督和部分基于家庭训练的运动。每次训练时间持续20 min～45 min，频率每周3次或4次，强度以最大耗氧量的50%～70%或者是孕妇的主观感觉“有点困难”。每周门诊重新评估强度并做出适当调整，同时确保孕妇没有进行干预以外的其他运动。Marcelo等［16］报道了每周实际运动（2.36±0.4）节，每节持续30 min～40 min；Brankston等［15］报道了每周（2.0±0.9）节，而使用胰岛素的人数和每周运动次数有关，每周参加2次或3次运动的，30%需要胰岛素治疗；每周运动0次～2次，67%需要胰岛素治疗。值得注意的是，运动训练只针对那些没有产科并发症以及其他运动禁忌证的孕妇。运动训练要在医护人员指导下进行，以保证安全，防止不良反应发生。如运动中要监测孕妇心率、胎心监护以及是否有宫缩，运动前要进食并监测血糖以免发生低血糖等。同时要个体化执行运动方案，循序渐进，逐步增加运动量。

3.3 运动训练的效果 评价妊娠期糖尿病孕妇运动训练效果的指标主要包括胰岛素使用情况、胰岛素用量、空腹以及餐后血糖、巨大儿发生率等。通过运动训练可以降低胰岛素使用率，这与美国妇产科学院推荐运动作为妊娠期糖尿病孕妇一种有效安全的辅助治疗的原因相一致［6］。有氧运动训练4周后起效，从初次进入研究到使用胰岛素平均为3.7周，表明对某些高危孕妇来说，较早进行运动训练可能会减少胰岛素的应用［15］。以往就有研究表明，运动可以降低外周胰岛素抵抗，且相对于每天注射胰岛素，更为大多数孕妇接受［15］。运动训练对餐后2 h血糖有效果，对空腹血糖、妊娠结局效果不明显。GDM妇女胰岛素敏感性降低导致肌肉和内脏器官对葡萄糖摄取降低［17］。运动可以提高2型糖尿病病人胰岛素敏感性［4］。另一研究表明，孕妇可以通过非负重运动有效锻炼，而运动中糖类被优先利用［18］。运动能改善心肺功能，促进血糖摄取，可能避免胰岛素的使用［14］。今后需要研究这种运动所带来的经济和社会效益，同时运动训练必须个体化且严密监测，运动处方要结合孕妇的氧容量以及潜在的相关风险。

3.4 纳入研究本身和本系统评价的局限性以及对未来研究的启示 本系统评价没有找到中文符合纳入标准的妊娠期糖尿病孕妇有关运动的随机对照实验，说明了国内在此方面研究的欠缺。而国外相关文章也只有4篇，且样本量小，也表明关于运动来辅助治疗妊娠期糖尿病的研究相对较少，可能与运动的安全和效果尚不确定有关。纳入的各研究在样本和方法学上存在异质性，研究对象处于不同的孕周，干预开始的时间不统一、干预方案的强度、持续时间变异较大，同时结局评价指标也不完全相同，这是可能导致临床异质性的原因。同时，由于只检索了公开发表的中英文文献，存在文献收录不全的可能。未来研究应该设计有氧运动和阻力运动的比较以及这两种运动是否均有效；本系统评价纳入研究的样本量偏少，需要在以后大样本的研究中来说明阻力运动是否能够降低胰岛素的使用率；以及对那些饮食干预无效的孕妇进行阻力运动和胰岛素治疗的比较；同时也探索阻力运动训练是否能够预防妊娠期糖尿病；还需要研究运动对于预防妊娠期糖尿病孕妇日后发展为永久糖尿病的效果。

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Study on influence of exercise on blood glucose control and pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus

Wu Na，Ding Yan（Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011 China）

R473.71

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.054

1009-6493（2012）11B-3066-04

吴娜，硕士研究生在读，单位：200011，复旦大学附属妇产科医院（复旦大学护理学院）；丁焱（通讯作者）单位：200011，复旦大学附属妇产科医院。

2011-09-26；

2012-08-21）

（本文编辑 范秋霞）