门脉高压症术前肝脏储备功能测定及评价

王卫兵

(南通大学附属南通第三医院普外科,江苏南通 226000)

肝硬化门脉高压症可并发脾肿大、功能亢进,门腔静脉间侧支循环形成等并发症。其中食管和(或)胃底静脉曲张、破裂、出血严重威胁肝硬化患者的生命,首次出血死亡率10%～50%。手术包括门奇断流术、分流术等。肝硬化患者肝脏再生能力差,术中出血多,术后易发感染等又加重肝脏负担,常导致术后发生严重的肝功能不全,甚至是肝衰竭死亡。肝硬化门脉高压症术后生存率的高低不但与外科的手术方式及手术技巧有关,更重要的是取决于术前患者肝脏的储备功能及全身情况[1-2]。肝脏储备功能的评估对于判断患者是否耐受手术和耐受何种程度的手术有重要意义。目前,临床上常用的测定肝脏储备功能的方法,如常规肝功能检测和Child-Pugh评分等,已不能满足现代的诊治要求,而新型的定量试验:吲哚氰绿(ICG)试验[3]、氨基比林呼吸试验,以及肝脏体积测量等,日益得到广泛应用。作者近年来逐步开展了门脉高压症术前应用ICG试验来评价肝脏的储备功能。现报告如下。

1 材料与方法

选择2010年1月—2012年6月在我院行手术(断流术)治疗的56例门脉高压症患者为研究对象,其中男41例,女15例,年龄27～65岁,平均40.5岁;既往均有慢性乙型肝炎病史,术前均诊断为乙型肝炎肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进;无恶性肿瘤,无心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍。术后病理证实为淤血性脾肿大,活动性或非活动性乙型肝炎后肝硬化。

试剂采用沈阳市济世制药有限公司生产的瑞加牌注射用ICG(25 mg/安剖)。检测仪器包括日本光电工业株式会社生产的DDG分析仪(DDG-3300K)及相关系统分析软件。

患者检测前禁食6～8 h,禁饮4 h,同时测量患者身高、体质量及外周静脉血血红蛋白(Hb)测定值,将上述指标输入DDG分析仪。将检测探头夹到待测者鼻翼或者手指,ICG粉末量=体质量/2 mg,溶液量=体质量/mL配药,使用三通/留置针等输液通路给药,注射6 min后,系统自动检测出CO、CI、BV、K四项参数并计算出ICG 15 min潴留率(R15)。术前同时行血、尿、粪常规化验、电解质、肝肾功能、凝血功能、AFP、肝炎病毒免疫学等实验室检查以及腹部B超、CT或MRI等影像学检查。

本组病例均采用开腹手术,术式为脾脏切除+贲门周围血管离断+肝活检术。

术期选择:择期手术50例,急症手术6例。

分析指标:①比较术前 ICGR15<10%,10%～20%和>20%三组患者术后肝功能不全发生率。②不同肝功能恢复情况者术前ICGR15及Child-Pugh评分的比较结果。③术前不同ICGR 15及术前Child-Pugh评级之间的比较结果。

手术后定期复查肝功能,并根据术后1周时的临床表现和肝功能指标判定肝功能恢复情况,可以分为以下3组[4],①肝功能恢复良组:手术后无腹水、无黄疸(TBIL<34 mol/L)、无低蛋白血症(ALB>35 g/L)、无肝性脑病;②肝功能代偿轻度不全组:轻度黄疸(TBIL34～51 mol/L)或轻度低蛋白血症(ALB 30～35 g/L),未发生肝性脑病,无或者少量腹水,经内科护肝治疗,术后1个月上述指标恢复正常;③肝功能代偿重度不全组:手术后发生Ⅱ以上肝性脑病或者明显腹水,中重度黄疸(TBII>51 mol/L)或中重度低蛋白血症(ALB<30 g/L),经内科保守治疗,手术后1个月上述指标尚未恢复正常或发生难治性、致死性并发症。上述(2、3项)均视为肝功能不全。

2 结 果

56例患者均顺利完成ICG检测,检测过程中患者脉搏电平值、脉率、血压等稳定,也无明显的药物副作用,检测结果包括CO、CI、BV 、K 4项参数 。本组56例患者的ICGR 15为4.1%～25.6%,平均10.15%。手术后肝功能恢复良好者42例,出现肝功能不全者14例,其中肝功能代偿轻度不全者12例,重度不全者2例,1例患者经治疗后临床好转出院,1例因并发症或者其他原因而自动出院,随访期内无死亡病例。见表1、2。

表1 术前不同ICGR15患者术后肝功能不全发生率的比较

表2 术前不同ICGR15患者术后肝功能不全发生率的比较

术前Child-Pugh分级A级44例,术前ICGR15的测定值(7.59±4.22)%;B级 12例,术前ICGR15的测定值(15.4±4.38)%,2组之间ICGR15差异存在统计学意义,P<0.05。

3 讨 论

ICG是一种阴离子染料,其分子式为C43H47N2NaO6S2,对人体无毒性。它在血液中与血清蛋白(脂蛋白,白蛋白等)结合,依靠三磷酸腺苷(ATP)进行转运,有选择地被肝细胞摄取,之后再通过ATP转运系统,以游离形式经胆汁排泄进入十二指肠,在静脉注射20 min后约97%随粪便排出体外,因此ICG的清除是最敏感和最早出现的反映肝脏功能和灌注情况的指标[5,9]。其特点有:①在肝脏中不与谷胱甘肽结合;②直接以游离形式由胆汁排出;③完全在胆汁中被回收且不参加肝肠循环,不被肾等组织代谢;④无毒、无刺激性。基于以上特点,Hunton等于1960年首次将其用来评估肝脏功能,随着试剂,实验方法的不断改进,目前ICG清除率测定已被认为是评估肝移植供体和受体、慢性肝功能障碍患者和重症患者肝功能的非常重要的依据。

以往临床常广泛使用Child-Pugh肝功能分级评价肝功能状况。改良Child-Pugh分级主要以肝性脑病、腹水两项临床表现和胆红素、白蛋白、凝血酶原时间(延长秒数)3项生化指标为基础进行评分、评级。这种方法简单方便,可基本反映肝硬化门脉高压症时肝损害的程度,进而反映手术的耐受力,但其局限性也显而易见。肝性脑病、腹水两项临床表现,容易受主观因素的干扰而导致判断失误。而3项生化指标检测结果常受试剂、仪器、操作方法等影响,容易造成假象。检测结果变化也较迟钝,临床上当患者肝功能由代偿期变化为失代偿期时,其胆红素、白蛋白水平却仍然停留在正常范围。

本组病例在术前分别进行了ICG15的测定和Child-Pugh分级,术后又依据功能的恢复情况进行了分组,分别比较,结果显示:①随着ICGR15测定值的升高,患者术后发生肝功能不全的比率随之也升高(8.33%※50%※100%),说明利用ICGR15可以较准确地预测门脉高压症患者术后的肝脏储备功能。②术后肝功能恢复情况不同,但术前Child-Pugh评分差异无统计学意义(P>0.05),说明Child-Pugh评分不能预测门脉高压症患者术后的肝脏储备功能。③术前随着Child-Pugh分级的从A到B级的递增,ICGR15也随之递增。

通过临床的实践与总结,作者体会当 ICGR15<10%,Child-Pugh分级为A级时能耐受脾脏切除+贲门周围血管离断+肝活检术。且术后并发症少,患者恢复较顺利。当ICGR1510%～20%,Child-Pugh分级为A级或者B级时,患者尚可耐受上述手术,但术后肝功能不全发生几率增加,患者恢复时间延长。当ICGR15>20%或者Child-Pugh分级为C级时,因术后风险大常发生严重的肝功能不全,建议内科保守护肝治疗,待肝脏储备功能改善再考虑手术。

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