改良腰椎后路椎体间植骨融合术的临床疗效分析

王静成,蒋朝勇,杨建东

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001)

后路椎体间植骨融合术(PLIF)常用于治疗腰椎滑脱症、椎间盘源性疾病、腰椎不稳、退行性腰椎间盘突出症等疾病[1]。但由于其对棘突、棘上韧带、棘间韧带等后柱结构的破坏较大,且神经牵拉及扰动较大,易导致后柱结构失稳及神经损伤等,国内外学者提出改良PLIF用以弥补上述不足。经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是近年发展起来的另一项新型腰椎融合术。本科对52例腰椎退行性疾病患者分别采用改良PLIF和TLIF,并比较了2种手术方式的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

选择本院2008年1月—2009年6月收治的腰椎退行性疾病患者52例,均症状明确,且为非手术治疗6个月以上无效而就诊者,随机分为改良PLIF组及TLIF组。改良PLIF组30例,其中男21例,女9例,年龄 36～78岁,中位年龄55岁;椎体滑脱14例,椎间盘退行性病变4例,腰椎管狭窄12例;2例为双下肢不适,余均为单侧下肢不适。TLIF组22例,其中男14例,女8例,年龄38～72岁,中位年龄55岁;椎体滑脱12例,椎间盘退行性病变4例,腰椎管狭窄6例;4例为双下肢不适,余均为单侧下肢不适。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2组患者均采用全身插管麻醉,且由同一批医生手术。改良PLIF组:患者取俯卧位,腹部垫空,术前均用体位复位法进行复位,切开皮肤和腰背筋膜,暴露并确定患椎及相邻的不稳定节段,并向外侧分离至横突移行部(上关节突外侧)。在保留棘突、棘上韧带、棘间韧带、部分小关节突及部分椎板的情况下,用骨凿凿除有下肢神经症状的一侧或者症状较重的一侧整个下关节突,上关节突上部的内侧部分及部分椎板;切除黄韧带,进入椎管,行侧隐窝扩大、神经根管充分减压,将神经根完全松解出来;部分开放椎间孔后壁,对侧固定棒预弯后固定撑开椎间隙;将切除的椎板、关节突的骨块仔细剔除软组织后,做成植骨骨粒装入钛笼Cage中进行植骨,固定棒预弯后置入,适当双侧加压拧紧螺钉,再次透视确定椎弓根螺钉及椎间植骨位置满意后,彻底冲洗伤口后止血,放置负压引流装置,关闭切口。

TLIF组:用骨刀凿去有下肢神经症状或者症状较重一侧的椎间孔后方的上下关节突关节面,扩大关节突反折部,经腰椎间孔显露椎间盘,保护好神经根及椎管内组织结构后,撑开椎间隙,由神经根外侧切除椎间盘,并切除软骨终板后,将切除的椎小关节和取髂骨做成植骨骨粒植入椎间隙,部分装入椎间融合器后,置入钛网cage,加压固定椎弓根螺钉系统,彻底冲洗伤口后止血,放置负压引流装置,关闭切口。

术后处理:术后2组患者都均常规应用脱水和激素药,3 d后素逐渐减量,共使用5～6 d;常规使用抗生素2～3 d;辅以神经营养药物治疗。术后48 h拔出负压引流管。根据患者情况,术后尽早开始下肢直腿抬高及腰背肌功能锻炼,佩戴腰背支具下床适当活动。术后第2周伤口拆线。术后第6、12、24个月复查并拍片。

采用视觉模拟评分(VAS)法、日本骨科学会(JOA)评分法对术前、术后第 1周、术后第6个月及12个月时腰痛、腿痛及神经功能进行评分。

2 结 果

52例患者54个椎间隙均成功完成手术,切口均一期愈合。所有患者随访6～24个月,平均14个月。术后第1周、第6个月、12个月2组腰痛及腿痛VAS评分、JOA评分均较术前显著改善(P<0.01),但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。2组临床优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表1 2组患者腰痛及腿痛VAS评分比较(,分)

表1 2组患者腰痛及腿痛VAS评分比较(,分)

与术前比较,＊＊P<0.01。

组别 例数 腰痛VAS评分术前 术后1周 术后6个月 术后12个月腿痛VAS评分术前 术后1周 术后6个月 术后12个月改良PLIF组 30 4.60±0.641.47±0.38＊＊ 1.23±0.28＊＊ 1.06±0.25＊＊ 4.10±0.352.10±0.48＊＊ 1.23±0.23＊＊ 1.10±0.15＊＊TLIF组 22 4.80±0.681.60±0.34＊＊ 1.50±0.25＊＊ 1.10±0.20＊＊ 4.05±0.452.40±0.35＊＊ 1.40±0.25＊＊ 1.05±0.22＊＊

表2 2组患者JOA评分比较(,分)

表2 2组患者JOA评分比较(,分)

与术前比较,＊＊P<0.01

组别 例数 术前 术后1周 术后6月 术后12月改良PLIF组 30 8.10±1.05 8.80±0.48＊＊ 18.23±0.63＊＊ 20.40±0.80＊＊T LIF组 22 8.20±0.74 9.70±0.55＊＊ 19.20±0.65＊＊ 20.30±0.85＊＊

表3 2组患者总体疗效比较(例)

改良PLIF组手术时间为115～190min,平均145min;出血量为160～1250mL,平均300mL,术后1例患者输血200 mL;术后住院时间为8～16 d,平均 13.3 d。TLIF组手术时间为140～220min,平均158min;出血量为150～1000mL,平均280 mL,术后无输血病例;术后住院时间为6～16 d,平均12.4 d。2组手术时间、术中出血、住院时间均无统计学差异(P>0.05)。

改良PLIF组发生2例(6.67%)螺钉松动移位,TLIF组有1例(4.55%)发生cage后移,无临床症状,未做进一步治疗,2组均未发现神经损伤、硬模损伤、脑脊液漏及植骨未融合病例,且2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

Kim等[2]提出PLIF手术适用范围广,其中应用于腰椎退行性疾病的治疗取得良好疗效。而TLIF术减少了椎管内侵袭,手术创伤和结构破坏较轻,融合可靠,治疗腰椎退变性疾病效果良好[3]。本研究结果证实,改良PLIF与TLIF术完全适用于腰椎滑脱、退行性腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等退行性疾病。但无论是何种手术,均应严格掌握手术指征,做好术前评估和分析,对于有该类手术的相对禁忌症的患者应更为慎重。另外,本研究中2组分别有2例和4例疗效较差,说明2种术式均各有缺陷,有待改进和发展。

改良PLIF术的主要优点包括:①保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带、部分小关节突及部分椎板,最大限度地保留了脊柱后柱的稳定性;②不仅进行侧隐窝、神经根管减压,还进行了椎管减压,术后减压效果明显,翻修的几率降低;③费用较TLIF低;④由于不切除椎小关节等结构,对神经根及硬膜囊的牵拉也相对较少,术后神经损伤等并发症也相对减少。TLIF术的主要优点:①通过椎管外经由椎间孔进入,保留了棘突、脊柱后方的韧带复合结构,以及椎板,增强脊柱前、中、后3柱的稳定性;②对椎管内神经组织几乎无干扰,能最大限度地避免可能出现的神经根和硬膜囊损伤,避免因椎板切除造成硬膜囊外广泛纤维化的危险。但由于 TLIF术减压范围有限,对椎管内减压不彻底,至术后椎管狭窄症状改善不明显,增加术后翻修的几率,且费用较高。

PILF存在着腰椎后柱失稳、神经损伤等并发症较高、术后硬膜外纤维化、粘连和瘢痕形成、以及融合率相对较低等不足[4],椎间融合器和微创技术的发展和进步,也不断克服这种不足。Kuslich[5]首先将圆柱状带螺纹的钦合金BAK融合器应用于临床,4年随访图表明其效果优良。Couture等[6]报道应用生物可吸收性HYDROSORB矩形融合器的融合率达到了95%。由此可见椎间融合器在PLIF中有着不可或缺的作用。而在选用单枚或双枚cage是否会影响融合率的问题上,有研究[7]证实其在椎间隙维持上无显著差异。自Kho等[8]采用微创经皮PLIF以来,微创PLIF技术得到了发展。GePstein等[9]报道应用双可扩张脊柱植入物对62例患者行经皮PLIF手术,手术平均用时103 min,出血可忽略不计,术后2年以上随访椎间隙高度平均增加10%,疼痛和功能障碍得到显著缓解。Park等[10]认为微创手术在减少失血和输血、减轻术后腰痛、缩短康复时间和住院时间方面优于开放切口手术,但术后效果相差不多,并且微创手术需要更长的手术时间和更大的耐心。因此,改良PLIF同样能弥补PLIF的不足,并取得较好的临床疗效,是一种可靠、可行和安全的方法。

[1]Hey H W,Hee H T.Lumbar degenerative spinal deformity:Surgical options of PLIF,T LIF and MI-TLIF[J].Indian J Orthop,2010,44(2):159.

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[3]王建,周跃,初同伟,等.内窥镜下单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2008,16(19):1445.

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[5]Kuslich S D,Danielson G,Dowdle J D.Four-Year followup results of lumbar spine arthrodesis using the Begby and Kuslich lumbar fusion cage[J].Spine,2000,25(20):2656.

[6]Couture D E,Branch C L Jr.Posterior lumbar interbody fusion with bioabsorbable spacers and local autograft in a series of 27 patients[J].Neurosurg Focus,2004,16(3):E8.

[7]王宝奎,邓树才,窦如明,等.椎弓根螺钉联合椎间植骨融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2007,15(9):660.

[8]Khoo L T,Palmer S,Laich D T,et al.Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion[J].Neurosurgery,2002,51(5Suppl):S166.

[9]Gepstein R,Werner D,Shabat S,et al.Percutaneous posterior lumbar interbody fusion using the B-twin expandable spinal spacer[J].Minim Invasive Neurosurg,2005,48(6):330.

[10]Park Y,Ha J W.Comparison of one-level posterior lumbar inerbody fusion performed with a minimally invasive approch or a traditional open approach[J].Spine,2007,32(5):537.