舒芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于宫腔镜电切术的比较

刘 春，陈 虎，李有长

(重庆市妇幼保健院麻醉科，重庆 400013)

宫腔镜检查和治疗目前已成为临床应用较广泛的诊治宫腔内病变的手段。宫腔镜治疗术的麻醉要求患者能快速进入麻醉状态，较长时间的手术中能充分镇静镇痛，术后又能迅速苏醒且无不良反应。笔者比较了在保留自主呼吸下，将舒芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚用于宫腔镜电切术，观察血液动力学变化、术后恢复情况及不良反应，旨在探讨更加安全可行、舒适的宫腔镜电切术麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级择期宫腔镜电切术患者60例，年龄20～45岁;体重45～60 kg;手术持续时间20～30 min;子宫黏膜下肌瘤电切术32例，子宫纵隔电切术18例，子宫内膜息肉电切术10例。患者均无肝肾疾病史及不良用药史。将所有患者随机分为A组和B组，每组30例。A组平均年龄(25.38±5.46)岁，平均体重(52.68±4.78)kg;B组平均年龄(25.67±4.57)岁，平均体重(51.85±5.76)kg。两组患者在一般资料上均无显著性差异(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食6～8 h，禁饮4 h，麻醉前不用术前药。入室后开放上肢静脉，面罩吸氧2 L/min，连续监测心电图(ECG)、平均动脉血压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼吸(RR)。A组用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号为100603)0.2μg/kg缓慢静注;B组泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号为100605)1μg/kg，采用TCI-Ⅲ型注射泵(北京思路高高科技发展有限公司，型号为YZB/京0482～2005)。随后两组均缓慢静脉注射丙泊酚(商品名为得普利麻，AstraZeneca S.P.A，规格为20 mL/支，批号为GR966)2 mg/kg(大于60秒)，注射完毕后即开始手术。B组持续泵注瑞芬太尼0.1μg/(kg·mim)。若患者出现体动、皱眉，则追加丙泊酚0.4～1 mg/kg;若出现呼吸抑制(RR低于每分钟8次或SPO2小于94%)时，则行人工正压辅助通气。

1.3 观察指标

分别记录给药前、给药后2 min，手术开始后15 min及手术结束后 5 min 时的 MAP、心率(HR)、RR、SPO2。观察起效时间、苏醒时间(术毕至呼之能睁眼的时间)、定向力恢复时间(患者能说出自己姓名，年龄)、术后Ramsay镇静评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)以及不良反应(呼吸抑制、术中知晓、术后恶心呕吐等)。

1.4 统计学处理

数据用均数±标准差(X±s)表示，采用SPSS11.5统计分析软件进行统计学处理，组内比较采用配对 t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

结果见表1和表2。两组患者均无发生术中知晓、恶心呕吐、术后呼吸抑制等不良反应。

表1 两组患者 MAP、HR、RR、SPO2的变化(X±s)

表2 两组患者起效时间和恢复时间比较(X±s)

3 讨论

宫腔镜电切术是妇科常见手术。手术时牵拉、扩张宫颈以及进行宫内操作，会因镇痛不全引起反射性迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、心率减慢，甚至心跳骤停等不良反应。很多医院对门诊宫腔镜一般应用宫颈旁神经阻滞、宫颈黏膜表面麻醉等方法进行镇痛[1]，但效果不理想。

丙泊酚起效快，作用时间短，并能抑制恶心呕吐等迷走神经反射，可用于宫腔镜电切术，但其镇痛作用较弱，需加大剂量产生深镇静才能对抗疼痛刺激，对呼吸循环的抑制呈剂量正相关[2]。瑞芬太尼是一种短效μ受体激动剂，主要经血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能，几乎不受持续输注时间的影响，故可根据麻醉深度和手术需要快速而准确地调整给药剂量和速度。因为瑞芬太尼具有快速、强效、超短效、长期间输注无蓄积的显著优点，故可控性极好，不仅有利于术中血液动力学调控，而且有利于术毕后从麻醉中迅速苏醒[3-4]。瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于宫腔镜电切术能够提供满意的麻醉效果，且苏醒迅速，并发症少。舒芬太尼于2003年引进我国[5]，是一种新合成的强效μ受体激动剂，与人血浆蛋白结合率为92.5%，亲脂性为芬太尼的2倍，镇痛作用是芬太尼的7～10倍，其代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性，因此作用时间更长，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强、安全范围大的药物[6]。

本研究结果显示，在诱导期两组都易发生呼吸抑制，甚至呼吸暂停，而在术后很少发生呼吸抑制，说明发生呼吸抑制与给药速度和血药浓度有关。Peacock等[7]研究发现，瑞芬太尼与丙泊酚复合产生呼吸抑制是剂量依赖型的，如果出现呼吸抑制时应及时降低注药速率，行人工辅助通气即可解决。本研究中舒芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在宫腔镜电切术中均引起HR和RR减慢，MBP和SPO2下降，尤其B组对MAP和HR的影响更大，而A组对心血管系统影响小，与文献[8]报道一致，这可能与舒芬太尼有效地抑制压力感受器的敏感性有关。在术后的疼痛观察中，B组在停止输注后镇痛作用迅速消退;因舒芬太尼具有作用持续长的特点[5]，A组患者苏醒后的VAS评分相对较高，应用舒芬太尼镇痛的患者术后更加舒适。

综上所述，舒芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚保留自主呼吸，用于手术时间少于半小时的宫腔镜电切术是安全可行的，均能提供充分的镇静、镇痛作用，且苏醒快，几乎无麻醉药的残余作用和不良反应。但舒芬太尼复合丙泊酚能更有利于血液动力学的稳定，且能有效减轻术后的疼痛，提高患者的舒适度和满意率，是一种更加有效的宫腔镜电切术麻醉方法。同时，也要注意灵活运用，静脉注射时速度应缓慢，注意避免发生呼吸抑制。

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