重叠综合征患者夜间缺氧与生活质量评分的相关性研究

吴巧珍 胡晓蕴 姚 明 董凌云 张希龙

慢性阻塞性肺病(COPD)和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)都属于常见病，40岁以上成年人中发病率分别为10%和5%［1］。国外调查表明，COPD合并OSAHS的发病率11% ～20%不等，而16．3% 的 OSAHS 伴有 COPD［2］。目 前 国 内外 将COPD和OSAHS同时存在称为重叠综合征(OS)［3］。症状都以夜间缺氧作为病理生理基础，会导致睡眠低氧血症、高碳酸血症和肺心病，在疾病过程中形成了一个活动耐力下降和避免体力活动之间的恶性循环，引起生活质量的下降［4］。本研究通过对COPD、OSAHS和OS患者进行多导睡眠图(PSG)检查，并对各项指标作对比分析，探讨OS患者夜间缺氧与生活质量的相关性分析。

资料与方法

1．一般资料:入选2010年3月～2011年5月南通大学附属吴江医院呼吸内科55例患者，符合中华人民共和国卫生部颁布的慢性阻塞性肺疾病诊断标准，所有患者处于临床稳定期，并按1s用力呼气容积(FEV1)占预计值的比例评定为肺功能Ⅱ～Ⅲ级，其中单纯COPD患者30例，男性21例，女性9例，平均年龄60．63 ±8．72 岁［5］;另一组为 OS 组，共 25 例，诊断中应用PSG监测确诊OSAHS，符合2002年4月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》，其中男性19例，女性6例，平均年龄58．24 ±10．37 岁［6］;另取同时期同一医院 PSG确诊OSAHS患者30例，男性24例，女性6例，平均年龄56.30±9．07岁;PSG监测及肺功能检查均正常者20例，男性13例，女性7例，平均年龄55．90±11．37岁。4组间性别及年龄经统计学检验差异无显著性(P＞0．05)。所有患者均无严重心律失常，无肝、肾、内分泌以及其他脏器功能衰竭。

2．研究方法:PSG监测应用美国飞利浦伟康的Alice 5多导睡眠监测仪，通过测定所有入选者的身高、体质量、颈围、腰围、臀围，以体质量/身高2算出体质量指数(body mass index，BMI)，并按 Epworth嗜睡评分(epworth sleepiness scale，ESS)对其白天嗜睡程度进行评分。当日进行整夜睡眠监测，测定信号包括:脑电图、眼动图、下颌肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、经皮血氧饱和度、鼾声、体位等，数据自动存储。计算机处理并人工分析。肺功能测定应用日本CHEST C300肺功能仪检测。

3．观测指标:所有患者均经过生活质量问卷和贝克抑郁量表调查、夜间多导睡眠呼吸监测以及次日肺功能测定。生活质量呼吸问卷调查:使用参考St．George呼吸问卷(SGRQ)来评价患者的生活质量［7］。方法:在PSG监测当天由患者本人完成问卷，分值范围为0～100分，分值越低代表COPD患者健康状况越好;观察指标:对呼吸症状(咳嗽、咳痰、喘鸣、呼吸困难等)，活动受限(爬楼、穿衣、游戏、家务等)，疾病影响(焦虑、痛苦、恐惧、失眠等)等3个能区进行评分，每个症状分为无或良好、轻、中、重4等，分别给予0、2、4、6分。活动受限和疾病影响采取是(2分)/否(0分)来回答。采用贝克抑郁自评量表(BDI)来评价患者的情绪状态［8］。

4．PSG监测:分别记录睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼吸暂停低通气持续的最长时间(LAT)、全夜睡眠时间(TST)、睡眠效率(SE)、睡眠各时相占全夜睡眠的比例:非快动眼睡眠NREM(%)、浅睡眠S1+S2(%)、深睡眠 S3(%)、快动眼睡眠REM(%)、微觉醒指数(arousal index)、夜间睡眠最低血氧饱和度(LSaO2)、平均血氧饱和度(MSaO2)、血氧饱和度＜90% 的时间占总监测时间的百分比(TS90%)、氧减指数(ODI，每小时血氧饱和度下降4%及以上的次数)，氧减事件时间/小时(每小时血氧饱和度下降4%及以上的持续时间之和)。

5．肺功能指标:第1秒钟用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1占预计值%)、用力肺活量(FVC)、FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)。

6．统计学方法:采用SPSS 17．0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，P＜0．05，差异有统计学意义，并应用相关分析及多元回归分析。

结 果

1．4组患者一般资料与生活质量评分、BDI评分:OS组Epworth评分较COPD组及正常组显著增高，表现为明显的日间嗜睡。尽管OS组与COPD组的肺功能检测指标FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC(%)之间差异无显著性，但OS组的生活质量评分和BDI评分均高于其他3组，差异有统计学意义(F 为 39．956 ～124．675，P ＜0．01)(表1)。

表1 各组一般资料、肺功能与生活质量评分比较(x±s)

2．4组患者PSG监测指标变化:OS组夜间PSG监测，浅睡眠比例增加、深睡眠比例下降、微觉醒指数增加;LSaO2、MSaO2均低于其他3组，LATs高于其他3组，差异有统计学意义(F 值为17．93 ～48．736，P ＜0．01)。

3．OS组生活质量评分、BDI与各低氧血症指标的相关性分析:行Spearman两两相关分析显示，OS组生活质量评分、BDI评分与TS90%、ODI、氧减事件时间/小时相关性均较明显，相关系数 r分别为0.543、0．651、0．769 和 0．490、0．568、0．622(P 均 ＜0．05)，其中氧减事件时间/小时与生活质量评分、BDI的相关性最为密切，而LSaO2、MSaO2与生活质量评分、BDI的相关性较小(r分别为 －0.424、－0．399和 －0．512、－0．364)。

4．OS组生活质量评分、BDI影响因素的多元回归分析:分别以生活质量评分、贝克抑郁评分为因变量，以氧减事件时间/小时、AHI、微觉醒指数、体质量指数、睡眠效率等为自变量，对OS组进行多元回归分析。结果显示，OS组患者生活质量评分与氧减事件时间/小时正相关(P ＜0．05)，AHI、微觉醒指数、BMI、睡眠效率等未进入回归方程，而贝克抑郁评分则与氧减事件时间/小时和微觉醒指数正相关(P＜0．05)(表3、表4)。

表2 4组患者PSG监测结果比较(x±s)

表3 OS组生活质量评分相关性分析

表4 OS组BECK抑郁评分相关性分析

讨 论

COPD是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成下呼吸道的阻塞性改变，通气/血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为COPD的常见并发症。OSAS是睡眠呼吸暂停低通气综合征最常见的类型，它是以睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和(或)高碳酸血症。OS是COPD合并OSAS，其危害性更大，有严重的与睡眠相关的低氧血症，同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素－血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害［9］。多项试验证实CPAP/BiPAP治疗是目前针对重叠综合征最有效的治疗方式［10］。

SGRQ评分经过国内外的应用被证实与肺功能及临床症状相关性很好，能够很好地预测COPD患者的病情严重程度，已经被广泛应用于COPD生活质量的评价。贝克抑郁量表是美国心理学家贝克1967年编制的，它是调查个体抑郁症状的自评量表，共有21个条目，每个条目代表一个“症状－态度类型”。研究显示，COPD病人中抑郁症的患病率平均高达50%，其中加拿大的一项调查发现，在COPD患者中发现有抑郁症状存在的患者占被调查者的75%，COPD患者中抑郁焦虑等发生率明显高于正常人群［11，12］。本研究在比较了肺功能FEV1占预计值%、FEV1/FVC相匹配的OS组与单纯COPD患者，发现OS患者的生活质量评分与贝克抑郁评分均高于单纯COPD患者，差别有显著性意义，说明OS对患者的身体、心理、日常生活、社会活动和工作等均能产生更大的影响。

本组实验PSG监测表明，OS患者睡眠结构紊乱，微觉醒指数增高，浅睡眠比例较COPD患者明显增加，深睡眠比例减少，减弱了睡眠对人体疲劳的缓解作用，这可解释 OS组的 Epworth评分明显高于COPD组和正常对照组，白天嗜睡症状重。Sanders等［13］对OS患者与单纯COPD患者进行比较，发现COPD本身不会影响睡眠质量，COPD患者的睡眠紊乱是由于合并了SAHS，而不是因为小气道阻塞所致。尽管研究表明，睡眠片段化可能是对抗睡眠相关低氧血症的一个重要防御机制，但睡眠的连续性遭到破坏和睡眠结构的紊乱，对患者神经精神甚至对脑功能的损害非常严重，不仅影响患者的身体健康，还可能引起患者情绪紧张、抑郁等心理障碍问题［14］。

本组实验比较了OS组与单纯COPD患者，发现OS组夜间睡眠后各血氧指标LSaO2、MSaO2、TS90%、ODI和氧减事件时间/小时均较COPD组降低，说明OS患者的夜间缺氧较单纯COPD患者更为严重。其机制为:①OS患者入睡后，呼吸中枢驱动降低，咽扩张肌的活动减弱，上气道阻力增加，通气受限;②OS患者由于胸壁过度扩张引起胸壁肌肉收缩性减弱，导致通气功能下降;③OS患者对CO2的通气反应和口腔闭合压反应减弱，从而影响气体交换;④OS患者仰卧位，尤其是REM睡眠期，膈肌向头侧移位更明显，功能残气量明显下降，周围气道闭合导致通气血流比例失调，加重缺氧［10，15］。同时本试验证实，因为同时存在上气道的塌陷和周围气道的阻塞，OS患者在夜间比患有单纯的COPD或OSAS患者可产生更为严重的低氧血症。

本研究以OS组5种不同的血氧指标 LSaO2、MSaO2、TS90%、ODI和氧减事件时间/小时与笔者医院改良后的生活质量评分、贝克抑郁评分分别做Spearman两两相关分析，结果表明这5种缺氧指标均与生活质量评分、贝克抑郁评分相关，其中以TS90%、ODI和氧减事件时间/小时与评分的相关程度最高，说明OS患者夜间低氧血症已严重影响患者的生活质量。本研究以氧减事件时间/小时作为最优夜间缺氧指标，对OS组生活质量评分和BDI进行多元回归分析，结果表明夜间缺氧与OS组患者生活质量评分正相关(P ＜0．05)，而 AHI、微觉醒指数、BMI、睡眠效率等未进入回归方程，且氧减事件时间/小时和微觉醒指数也与BECK抑郁评分正相关，说明夜间缺氧是OS患者生活质量下降的独立相关因素。

总之，重叠综合征患者与单纯的COPD患者或OSAHS患者相比，睡眠相关的缺氧程度更严重，呼吸困难、运动能力以及健康等相关生活质量情况更差，抑郁程度更重。本研究样本量相对较少，健康相关生活质量的影响因素相对较多，故本研究存在着一定的局限性，尚需多中心、大样本、高质量的临床研究来进一步的证实和完善。

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