县级医改四种模式

徐浩程

“中国这么大，用一种模式、走一种路是不可能解决全国县级医院综合改革的难题，我认为应该是多条路。”

2010年2月23日，国务院发布的《公立医院改革试点指导意见》明确指出，从是年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。

两年后的6月14日，国务院发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，称将在全国311个县及县级市正式启动县级公立医院改革，推进县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制等各项综合改革，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的县级医院运行机制。

县级公立医院改革进入“深水区”，但改革路径的细节仍在试点、探索中。正如一位卫生厅厅长所言，“中国这么大，用一种模式、走一种路是不可能解决全国县级医院综合改革的，我认为应该是多条路。”

从《公立医院改革试点指导意见》发布以来，各地在县级公立医院改革探索中各有突破、各有特色，尽管都还不够全面系统，还难以进行简单的复制，但是各地探索至少提供了一种解决问题的思路，对于县级公立医院改革走向“深水区”具有一定的借鉴作用。

“补需方”的神木

2009年3月，被称为“新医改方案”的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布，新一轮医药卫生体制改革的序幕拉开。

当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时，原本籍籍无名的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。

实施“全民免费医疗”的构想，早在2007年就浮现在当时神木县领导人的脑中。2008年1月，神木县成立康复工作委员会，负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。

经过一年多的可行性调研和论证，在2009年2月9日，神木县颁布了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，规定，凡拥有神木户口的干部职工和城乡居民，参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可在定点医疗机构看病享受“免费医疗”。

简而言之，“全民免费医疗”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。

为此，神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销。

从2009年开始，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%上升到86%上下。在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。

这显然是“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。

同时，在制定医疗机构设置规划之初，神木县就为民营医院的发展预留了一定空间，积极吸引社会资本进入医疗卫生领域，大力支持引导民营医院健康发展，以形成充分市场竞争的格局。

目前，神木县社会资本对民营医院的直接投入已达到8亿多元。神木县政府规定的14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院。

显然神木公立医院改革的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。

2010年，神木全县仅有7.84%的患者选择转出县外就诊，基本实现了“大病不出县”。

“去行政化”的高州

而在广东省高州市，其县级公立医院改革又是另一个截然不同的模式。

从2002年开始，高州市人民医院在几乎没有获得政府投入的情况下，依靠去行政化带来的活力，实现了每年医疗收入高达10%不等的结余率，并被广东省委政策研究室总结称：“为解决群众‘看病难、看病贵问题，为县级医院的改革发展提供了有益的启示。”

这个“去行政化”，首先体现的是，医院和卫生部门直接管理的实质性脱钩。

在现行体制中，公立医院院长均由政府任命，具体来说是由卫生行政部门会同政府人事部门和党的组织部门，一同对公立医院院长进行选拔和任命；在某些情况下，地方党与政府的领导也会对院长选任进行干预。

但在高州市人民医院，院长是由员工选举产生而非行政任命。尽管高州市人民医院还未建立起完善的法人治理结构，这仍被相关专家看作是走出“去行政化的”关键一步。

其次，薪酬制度改革是公立医院人事制度改革的重中之重，如何设计才能让薪酬制度发挥对医院职工的良好激励效果一直困扰公立医院改革进程。

为调动医院职工改革积极性，当下全国各地通行的一种做法，是由卫生行政部门出面，在作为其行政下级的公立医疗机构中开展所谓“绩效工资制”。高州市人民医院并没有采用这一通行做法，而是自主确定员工薪酬水平和薪酬结构。具体为，对63个临床科室全部施行年薪制，进行动态评定，在收入分配上体现出向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜。

比如，员工工资水平达到了当地公务员的三倍，该院医疗骨干的年收入水平在10万—50万元之间，跟经济发达的珠三角地区水平持平。

更重要的是，高州模式在人事制度和市场准入（即医院规模、设备买进等）上突破了行政“藩篱”。这是高州人民医院去行政化的另两个方面的改革突破。

在目前行政化体制下，一个医院的职工数量、结构和用工期限、需要多大规模的门诊大楼和病房大楼、需要什么样的设备、安排多少病床、可以开展什么样的技术业务，往往是政府行政部门根据区域卫生规划以及医院的行政级别来确定标准。

再下去就是医院的人事编制、规模和技术水平，都由行政部门来决定。

而高州市人民医院否定了这一做法，并用实践证明，医院的人事编制、市场准入理应交由市场，由医院的管理层来判断和确定。

按照行政级别，高州市人民医院是一家县级公立医院（二甲），但其现有职工1400余名，已经大大超过行政主管部门确定的县级医院编制。同时，该医院有2360张病床，28万平方米的建筑总面积以及500多台先进医疗设备，这都超过行政主管部门所确定的县级医院标准。

在技术上按照规定，县级医院不能开展心脏手术业务，但高州市人民医院不仅开展了还在规模和技术上达到了国内先进水平。

成都的医管局

与高州相似，成都也将公立医院改革的着力点放在了管理体制上，并且走得更远。

2010年2月中央出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，公立医院改革要实行“四个分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。在当年的1月份，成都市成立医管局，率先实行“管办分开”。

2010年1月，成都市成立了医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。

同时，成都区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构（公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心）。医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革。

根据设立初衷，医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革。而卫生行政部门则主要承担制定医疗卫生发展规划、行业准入标准等工作。

医管局成立后，首要的是要打破了过去公立医院“管办不分”和“政事合一”的旧格局。为此，医管局将涉及发展规划、财务管理、资本运营、机构设置、班子组阁、职工聘用、涉外事务、设备采购等八方面的权力下放给医院。“现在院长享有百万以内的自有资金采购权，而在此前，这一数字仅为10万元。”

同时，医管局将“人事任免权”下放给市管公立医院院长，由院长“组阁”，全面推行院长负责制。

尽管医院岗位设置的权利仍然在编制部门，院长仅有提名权，在推举出符合要求的副院长人选后，还需要医院职代会和有关方面的考察，但“院长组阁是全国的首创，也是成都医管局在推行公立医院改革中，去行政化的第一步”，相关专家称。

在对公立医院院长充分放权的同时，成都还将决策权交给有独立法人资格的医院管委会行使，并由职工代表、社区代表、专家代表、媒体代表等组成的监督委员会实行对医院院长的监督权，实现三权分立。

数据显示，仅2011年上半年，成都市市属公立医院门急诊人次、出院人次、住院手术台次分别同比增长23%、30%和14%，药品收入占医药收入比重下降到40.7%。三级综合医院医护人员平均收入同比增长28%。

多元化的“浙江模式”

2011年，浙江在乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、遂昌、龙游等6个县（市）全面实施县级公立医院综合改革。

“改革中，浙江是把药品加成拿掉，然后把技术服务的收入加大，但是技术服务收入只给医院补到90%，其余10%要通过医院内部消化。”浙江省卫生厅副厅长马伟杭说。

不过，在浙江各地试点中，也各有差异。

桐乡作为浙江首批县级公立医院改革的试点县，率先在桐乡市第一人民医院推行，改革的一项措施就是取消药品加成，调整医疗服务价格。

2011年，桐乡市第一人民医院业务收入3.4亿元，其中药品收入占全部收入的53%，药品加成利润为2700万元。医改试点之后，15%的药品加成被彻底取消，除中药饮片外，该院所有药品均以进价销售。

那么这2700多万元的缺口怎么补充？

桐乡的做法是调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等五项医疗服务收费价格，同时增加财政投入。调整幅度参考2010年药品差价的87%，而浙江省规定调价范围在60%～90%。“剩余的由财政补充，”桐乡市第一人民医院院长袁树人称，“过去离退休人员的工资收入约有400多万元是由医院负担的，现在全部由财政负担。”

据介绍，改革试点半年来，桐乡市第一人民医院的药品收入占总收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，与去年同阶段相比，医院门诊人次增长了11.15%，住院人次增长了18.04%，平均门诊人次费用下降1.94%，平均住院费用下降4.25%。

和桐乡市不同，遂昌县是浙江省比较小的县，人口只有23万左右。因而与桐乡市第一人民医院不同，遂昌县人民医院可能就要更多的靠自己了。

遂昌公立医院综合改革重点之一是调整医疗服务价格，原则是进行总量结构调整。

“我们做试点方案的时候，也想过消除以药养医机制之后，财政是否能够补？当时遂昌县非常明确地说，财政是补不来的，遂昌在财政上是个穷县。”遂昌县人民医院院长周亚新称。

按照浙江省的规定，以2010年全年药品差价为基数，医疗服务价格的调整只能弥补药品差价的90%。2011年，遂昌县人民医院的药品差价是1304万元，医疗服务价格的上升能补足将近1200万元。

据了解，该院针对一般诊疗费三合一，变成10元钱，其中5元是纳入医保基金的。