早期羊膜移植治疗眼表烧伤

宋学英，杨慧春，齐绍文，胡长娥

1995年Kim等[1]采用低温保存羊膜移植于兔化学性损伤眼表，将羊膜引入眼科治疗，后羊膜治疗范围不断扩大，成为临床研究的热点。回顾笔者所在医院2004-02～2009-02收治的眼表烧伤患者早期采用新鲜羊膜移植重建眼表取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院住院的眼表烧伤患者32例（32眼），其中男 23例，女 9例；年龄 7～56岁，平均 34.5岁。酸烧伤10眼，碱烧伤14眼，热烧伤8眼。就诊时间2 h至6 d，平均6.5 h。手术距烧伤时间1～6 d，平均1.3 d。按文献[2]眼部烧伤的分度标准，中度21眼，重度11眼。

1.2 新鲜羊膜的制备 在无菌操作下，取健康孕妇剖宫产所获得的羊膜（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，人类免疫缺陷病毒均为阴性）。生理盐水冲洗掉血迹，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离，用1∶4000庆大霉素生理盐水浸泡10 min，再用生理盐水反复冲洗，将羊膜上皮面朝上平铺于无菌贴膜纸上，按所需大小剪成约5 cm×6 cm的小片，放入无菌100%纯甘油中，密封存于4℃冰箱中，于8 h内使用。应用时首先用生理盐水冲去甘油，再泡入1∶2000的庆大霉素生理盐水液中复水30 min后使用。

1.3 手术方法 常规球后麻醉，用刀片刮除角膜和结膜坏死组织，充分冲洗创面后，取与创面等大的新鲜羊膜植片，上皮面朝上平铺于表面，10-0尼龙线褥式缝合固定于浅层巩膜8针，羊膜边缘置于正常结膜下，结膜原位连续缝合，连同羊膜固定于浅层巩膜，使羊膜紧密贴合于创面表面，无积液、积血。术毕，球旁注射庆大霉素、地塞米松，结膜下注射维生素C。双眼绷带加压包扎。术后24 h换药，球旁注射曲安奈德40 mg，以后每日换药，散瞳、滴用复方硫酸新霉素滴眼液及维生素C眼液各6次后涂泰利必妥眼膏包扎，加压包扎3～5 d，共包扎7～10 d。术后2周拆线。

2 结 果

2.1 随诊后视力情况 视力提高 29眼（90.63%），视力不变3眼（9.38%）。 见表 1。

表1 32例眼表烧伤患者手术前后视力变化

2.2 羊膜情况 于24 h换药时29眼羊膜贴附紧密，羊膜植片下无积血、渗液；3眼羊膜贴附不紧密，下方植片下有积血、渗液，用1 ml注射器针头在近角膜缘羊膜隆起最高处羊膜穿刺，以显微虹膜恢复器平复羊膜，可见积液、积血从穿刺口流出，羊膜贴附。术后第3天换药32眼羊膜贴附紧密。术后7眼羊膜溶解经二次羊膜移植，羊膜稳定，4眼经多次羊膜移植，羊膜稳定。本组26眼术后14～20 d角膜上皮完整修复，4眼30 d内角膜上皮完整修复，2眼转上级医院行角膜移植手术治疗。未出现排斥反应及感染。

2.3 晚期并发症 随访后角膜新生血管9眼，均出现在角膜周边。角膜斑翳5眼，角膜云翳12眼。无睑球粘连发生。无角膜穿孔发生。

2.4 疼痛及刺激症状 本组32眼疼痛及刺激症状不同程度立即缓解，均于术后48 h不明显。

3 讨 论

严重眼表烧伤，角膜发生广泛坏死、溶解，形成角膜溃疡，甚至穿孔眼球不保，有些虽经药物治疗后眼球得以保留者，但角膜血管化，角膜瘢痕，形成睑球粘连等晚期并发症，严重影响视功能，眼表结构遭受严重破坏。如何能够保留眼球、能够减少晚期并发症成为临床研究的热点。羊膜在眼表重建中的使用为临床带来了希望，尤其在没有角膜移植条件的基层医院发挥了重要作用。手术目的是重建正常上皮化的眼表面，恢复眼前段正常解剖结构，保持眼球完整性，防止并发症的发生，恢复患者的视力或部分视功能。

对眼表烧伤后早期是否应该积极手术以促进修复和防止并发症的发生这方面尚存在争议。但几乎所有文献都认为，当角膜已穿孔、角膜进行性溶解即将穿孔、反复角膜基质溃疡不断加深、角膜上皮持续缺损应该选择手术治疗[3]。本文探索了在急性期内即烧伤后第1周内进行新鲜羊膜移植手术治疗。早期羊膜移植促进眼表上皮化对预防各种并发症起了关键作用。在烧伤早期有大量炎性细胞浸润，炎性细胞的积聚阻止了损伤的角膜结膜出现上皮化，加速溶解，启动新生血管形成。所以早期有效地措施抑制炎症对角结膜上皮的恢复起决定作用。Meller等[4]研究发现，在眼表急性炎症时，如眼部急性化学性或热烧伤，羊膜移植可阻止白细胞浸润，抑制蛋白酶活性，缩短炎症持续时间，减轻严重程度。而羊膜中还含有新生血管抑制因子抵制新生血管的形成[5]。所以早期的羊膜移植有效地抑制了不良反应的始动环节，从而避免或减少晚期并发症地出现。

羊膜的基底膜作用可增强上皮细胞的移行和粘附，具有促进上皮增殖和分化作用，防止上皮细胞的凋亡。眼表烧伤患者疼痛、流泪等刺激症状明显，羊膜移植能减轻疼痛（降低感觉神经刺激），促进上皮愈合，改善基质层微循环，早期还能起到保护眼表的“软性接触镜”作用[6]。而羊膜细胞间的迷路管道系统有利于进行物质交换，丰富的胶原成分又增强了其韧性。羊膜无血管基质可以防止纤维瘢痕组织的过渡形成，控制排斥反应的发生。

新鲜羊膜移植用于眼表烧伤早期，可以迅速缓解伤眼疼痛和刺激症状，减轻炎症反应，促进上皮化，阻止角膜的溶解，从而保存了眼球，减少或减轻了晚期并发症的发生。

[1]Kim JC,Tseng SCG,Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas[J].Cornea,1995,14（5）:473-484.

[2]张效房，杨进献.眼外伤学[M].郑州：河南医科大学出版社，1997.595-596.

[3]刘祖国，陈家祺.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003.623-625.

[4]Meller D,Pries RT,Mack RJS,et al.Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns[J].Ophthalmology,2000,107(9):980-990.

[5]Kobatashi,Nanie MD,Kabuyama,et al.Suppression of corneal neovascularization by culture supernatant of human amniotic cells[J].Cornea,2002,21(1):62-67.

[6]高美丽，史伟云，李素霞，等.自体板层角膜转位联合层间烧灼及羊膜移植术治疗大泡性角膜病变[J].眼科新进展杂志，2009，29（1）：54-56.