C反应蛋白和尿蛋白排泄率对急性心肌梗死远期死亡率的预测

张立晶 刘京锋 金旭 顾权 樊启光 汪钰

C反应蛋白(CRP)和尿白蛋白排泄率(AER)是目前公认的心血管疾病高危患者、亚临床人群发生不良事件和死亡的预测因子。对于急性心肌梗死(AMI)患者，CRP和AER均是死亡的独立危险因素［1-2］。近来的研究发现在AMI期间，AER的增加是AMI后死亡的预测因子，其预测能力独立于高血压、糖尿病及肾功能不全［3-7］。但目前并未将AER作为1个预测AMI后远期死亡率的标志物［6，8］。本研究旨在校正常见的危险因子后比较CRP与AER对AMI后远期死亡率的预测能力。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选2001年1月至2005年12月确诊AMI并收住我院心脏重症监护室的患者。排除标准:AMI发病之前存在感染、入院3 d内死亡、恶性肿瘤、资料收集不全、失访或伴有其他影响AER的临床状态［如泌尿系统感染、肾功能不全(肾小球滤过率 GFR ＜60 ml·min－1·1.73 m－2，持续时间 ＞3 个月，伴或不伴肾损害)、肾病性蛋白尿、透析治疗、骨折外科治疗、最近行外科手术］。院内死亡的患者，在医院病历中查询死亡原因和时间。出院的患者，进行电话随访，所有入选病例均从出院后1个月开始随访，以后每两个月随访1次，共随访5年。

1.2 研究方法

所有患者入院时均详细询问病史并进行体格检查。于入院第1、3、7天清晨空腹抽静脉血测定CRP和肌酐等生化指标。在相同的采样时间，由培训过的护士采集并测量患者24 h尿量;行尿常规分析的同时测定尿白蛋白量、尿肌酐水平。AER用尿白蛋白与尿肌酐的比值(ACR)来表示，单位mg/g［9］。用改良的MDRD方程［GFR=175×(Cr/88.41)－1.234×(年龄)－0.179×(女性 ×0.79)］计算 GFR(eGFR)的基线水平［10］。心力衰竭程度用Killip分级表示。心脏彩色多普勒超声评价患者左心室射血分数(LVEF)。AMI的诊断符合美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)的诊断标准［11］。

主要终点是全因死亡，次要终点为非猝死性心原性死亡(nonsudden cardiovascular death，non-SCV)、猝死(suddendeath，SD)和非心原性死亡(noncardiovascular death，non-CVD)。SD 定义为发生在院外、急性症状发作1 h内的心跳骤停或者死亡，或死亡前24 h正常、未证实原因的死亡(如睡眠中)。所有其他的心原性死亡，包括进行性加重的充血性心力衰竭、肺水肿或心原性休克，被分类为non-SCV死亡。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人群特征

共入选209例患者，男性147例(70.3%)，女性62例(29.7%)，年龄47～83岁，平均(68.3±15.6)岁。根据ACR水平将入选患者分成3组，各组的临床特点见表1。ACR＞20.5 mg/g组患者年龄较大，女性较多，既往有高血压和糖尿病病史的较多，但吸烟的较少。这组患者心力衰竭发生率较高，血压也较其他组高，而LVEF和eGFR均较低。在随访期间，ACR＞20.5 mg/g组患者的抗血小板治疗较少，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物的使用率也较其他组少。

2.2 数据分析

随访5年后，有67例(32.1%)患者死亡，其中39例(18.7%)死于non-SCV原因，15例(7.2%)死于SD原因，13例(6.2%)死于non-CVD原因。在AMI期间，CRP和ACR显示了不同的变化趋势，前者的高峰出现在入院后第3天，后者从第1天到第7天均下降。在住院期间，死亡患者的CRP和ACR水平均较存活的患者高(表2)。

多变量分析显示，在校正年龄、高血压、糖尿病、入院前延迟时间、CK-MB峰值、心力衰竭、eGFR和血栓等因素后，CRP和ACR均与5年全因死亡率风险增加独立相关。随着ACR水平的增加，CRP与SD、non-CVD的相关性消失，而 ACR与 SD、non-SCV、non-CVD仍存在独立相关性。在随访期间的变量中加入了β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类药物使用、冠状动脉旁路移植手术和经皮冠状动脉成形术等因素，并未改变CRP、ACR与全因死亡之间的关系(表3)。CRP与近期死亡率有很强的相关性，但与远期死亡率无明确的相关性。而ACR无论与近期还是远期死亡率均独立相关(表4)。未发现CRP与ACR之间存在相互影响。

3 讨论

本研究显示ACR是一个较CRP更强、持续性更好的预测AMI后死亡率的因子。CRP仅与AMI后近期死亡率独立相关，但ACR与AMI后近期和远期死亡率均独立相关。

AMI后体内CRP水平大大增加。它影响因缺血而导致的心肌损伤的面积，并且与近期和远期预后相关［12-13］。目前对AMI期间AER变化的研究很少。近期的一些研究证实，在AMI期间AER会急剧升高，并且与预后相关［13］。尿微量蛋白尿是公认的内皮功能不良的标志物，是全身内皮细胞漏出增加的反映［16-18］。

表1 不同ACR水平组患者的人口统计学资料和基线特征

表2 住院第1周CRP和ACR水平与死亡率的相关性

表3 CRP和ACR与5年全因死亡、SD、non-SCV、non-CVD的相关性

表4 CRP和ACR与近期和远期死亡率的相关性

与以往的研究结果一致，本研究结果显示CRP和ACR均与AMI后5年的全因死亡率独立相关［13-14］。但是，在本研究中，CRP只与 AMI后近期死亡率相关，而ACR与AMI后近期及远期死亡率均独立相关。我们认为CRP与远期死亡率无相关性并不是由于在多因素模型中有其他变量的协同作用，因为即使在单变量模型中，CRP与远期死亡率也无相关性。这是因为在AMI期间，CRP所预示的炎症损伤所持续的时间短于ACR增加所反映的内皮功能不全持续的时间［13-18］。此外，研究显示，随着ACR水平的增加，CRP与SD、non-CVD的相关性消失，而ACR与 SD、non-SCV、non-CVD仍存在独立相关性。因此，ACR或许比CRP更适用于AMI后的危险分层。

本研究的局限性是研究的患者和事件数量较少，结论还需在以后的大样本研究中得到证实。另外，部分AMI患者在入选的时候未行经皮冠状动脉成形术，而这一操作可能会影响CRP和ACR水平。但是，最近对经皮冠状动脉介入治疗的AMI患者的研究显示，患者的CRP、ACR与死亡率的相关性与本研究的结果相似［18］。

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