特殊环境时的糖尿病饮食控制与营养治疗（上）

无法正常进食时，营养治疗怎样实施？

当糖尿病病人在接受口腔、面部、颌部手术及外科大手术后或并患消化道急性炎症、食道狭窄及急重症（如酮症酸中毒、高烧等）等情况下往往无法正常进食，此时营养治疗可分三种情况对待：

1.短期（1～3天）无法正常进食：如果患者之前没有任何营养问题，而消化道功能基本正常,短时期的无法进食或不宜正常进食可考虑仅以糖尿病流质膳食维持。流质膳食是一种极易消化、含渣很少、食物呈流体状态的饮食。可使用的食物包括米汤、各类米面糊、芝麻糊、排骨汤、肉汤、鸡汤、肝泥汤、蔬菜水、蕃茄汁、赤豆汤、绿豆汁、嫩豆腐脑、豆浆、牛奶、蒸蛋、果汁等。糖尿病流质膳食要求每日进食6～7餐或更多，每次进食量200～250毫升，尽管进餐次数多，但因食物中的营养密度低，其所提供的热量、蛋白质及其他营养素均无法满足病人代谢所需，故一般不宜长期使用，仅作为一种过渡时期饮食。

2.中期（3～7天）无法正常进食：流质膳食无法满足病人长时间的营养需要，故3天以上者应考虑给予病人营养比较全面的其他膳食，如糖尿病匀浆膳。匀浆膳是将正常进食的食物如米饭、面食、肉、蛋、蔬菜、油脂等混合用高速打碎机打成糊状物，通过鼻饲管或经口摄入。匀浆膳所提供的营养完全能满足病人需要，可以长期使用，但制作比较麻烦，且存在质量、卫生等隐患，故临床上现已逐步被商品化的匀浆或其他肠内营养制剂所代替。随着肠内营养制剂产品的不断升级，现在已有专供糖尿病患者使用的肠内营养制剂。

3.不管是流质膳食还是使用肠内营养支持，经常会出现无法满足病人营养需求的情况，此时应考虑在上述营养补给的基础上再适当给予肠外营养支持。有关肠外营养支持方案应请营养医师根据病人情况确定。

手术前、后的饮食，营养治疗怎样实施？

虽然糖尿病不是外科手术禁忌证，但糖尿病是外科手术的危险因素之一，它可以增加病人术后并发症的发生率和死亡率。其主要原因是患者抵抗力弱、易感染、手术时机体处于应激状态，使体内一些促进血糖升高的激素如儿茶酚胺、皮质醇、生长激素及胰升血糖素等的分泌增加导致糖原分解和糖异生增加，此时细胞对外源性胰岛素敏感性减弱，葡萄糖利用下降，同时代谢紊乱也相应增加，可使血糖上升。也由于禁食、应激，从而促进脂肪大量分解，易造成低血糖、酮症酸中毒及体液丢失，使患者术后恢复较为困难。加之患者对手术有恐惧和疑虑心理，使机体产生神经内分泌和代谢的综合反应，可引起血糖升高。有研究报道，一般中小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.08～4.48mmol/L，麻醉可使血糖升高0.55～2.75mmol/L。所以，控制血糖、预防病人代谢紊乱是降低术后并发症和死亡率的根本措施。

病人手术可分为紧急手术与择期手术两种情况。紧急手术病人如严重外伤、急性阑尾、胃肠穿孔等。此时应首先确定病人血糖水平高低及有无糖尿病急性代谢并发症如酮症酸中毒、水盐代谢紊乱等。急症手术前血糖最好控制在14 mmol/L以下，有酮症酸中毒者也应尽量纠正。术中及术后的处置与择期手术病人基本相同，但应更为积极，血糖及病情监测应更严密。

择期手术病人又可根据糖尿病病情轻重及手术大小分别处理。如果病情轻，仅用饮食+口服降糖药治疗；空腹血糖又小于7.0mmol/L，实施小型手术者，无需改为胰岛素治疗，但应注意血糖监测，适当调整药物剂量。如果空腹血糖大于8.3 mmol/L，为中大手术型者，除饮食控制外，须辅助胰岛素治疗。入院前用长效胰岛素或口服降糖药者应改为三餐前短效、睡前中效胰岛素皮下注射，并根据血糖调整胰岛素用量。使空腹血糖控制在6.7～8.3mmol/L，方可择期手术。

手术当天，病人一般都需禁食，术中用生理盐水维持静脉通道，每30～60分钟测量血糖一次，严密监测血糖变化，除有低血糖倾向需适当补充葡萄糖，或急症手术前血糖控制不满意者适当维持小剂量胰岛素治疗外，一般不在术中应用含葡萄糖或胰岛素的制剂。如果需要补充葡萄糖，可以给予5%的葡萄糖液静脉滴注，同时在液体中按每4克葡萄糖加普通胰岛素1个单位，术中血糖控制在6.5～11.1 mmol/L即可。手术尽量争取在2小时内完成。由于手术创伤，机体处于完全应激状态，物质合成代谢几乎为零，故手术当天无需考虑脂肪、蛋白质等营养补充。

手术后随着病人胃肠功能的恢复，肠道排气后即可给予病人糖尿病流质饮食；术后3～5天，多数病人可由流质、半流质饮食过渡到通常饮食。但一些排气后仍无法进食或进食量极少者可考虑由外周静脉适量补给静脉营养制剂，能量为1000千卡的静脉营养处方如下：20%脂肪乳剂250ml，凡命或乐凡命500ml，25%葡萄糖液500mml，同时注意重视维生素特别是水溶性维生素制剂如水乐维他的补充，另根据需要给予脂溶性维生素如维他利匹特、矿物质元素制剂安达美、钾、钠、钙、镁等的补充；将处方中的各种静脉营养制剂混合装入静脉营养袋中由外周静脉缓慢滴注。因液体中含有葡萄糖，应根据病人血糖实际监测结果，可在营养袋中按每4～6克糖加入1个单位的普通胰岛素，应用过程中注意每30分钟摇晃静脉营养袋数次，防止胰岛素吸附于营养袋壁上而导致在液体中分布不均引起的高或低血糖。同时应2～4小时监测血糖、尿糖、尿酮一次。如果尿酮阳性，则营养液中不宜使用脂肪乳剂。术后3～5天，每日供应热量在1500～1800kcal，由食物或静脉补充的总糖量应保证在150克以上，同时增加蛋白质或氨基酸的供给，以促进伤口顺利愈合。

病人恢复通常的糖尿病饮食后，亦可恢复术前胰岛素用量。不过，经过一次大手术及禁食若干天，胰岛素用量可能会有所变化，应密切在观察中调整用量。正常进食后空腹血糖应控制在6.7～8.3 mmol/L，餐后血糖小于11.1 mmol/L。