女性巨大尖锐湿疣的特殊手术方法及护理

车小新 钱 革

河南省人民医院皮肤科，河南郑州 450003

尖锐湿疣系人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致的会阴部位的表皮瘤样增生，是一种常见的并且容易反复发作的性传播疾病[1]。在多年临床实践中，发现女性巨大尖锐湿疣的疣体有很多独特的特点，笔者正是利用了这些特点并结合现有的多种治疗尖锐湿疣的方法，经过多年的摸索和改进，应用了一种特殊手术方式为主的方法治疗了多例女性巨大尖锐湿疣，取得了很好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年8月～2009年9月诊治的19例女性巨大尖锐湿疣患者。根据典型临床表现，5%醋酸白试验阳性，术后病理确认。所有病例在外院经过多种方法治疗，效果不理想，多次复发。排除病例：①有其他严重系统性疾病，即一般情况较差者；②未坚持治疗及失访者；③处于妊娠期间的患者；④有其他性病未治疗者。19例患者均坚持治疗并能按时复诊。

1.2 临床特点

主要的疣体为体积巨大的外生性肿块，周围有较多散在疣体，疣体个数最少30枚、最多可大于100枚。所有患者的会阴部均出现了不同程度的畸形和功能的部分障碍，其中一位典型女性患者如图1所示。累及外生殖器及肛周混合者10例（52.63%），只累及泌尿生殖器（尿道、阴道口、大小阴唇、阴道内者）者6例（31.58%），只累及肛周者3例（15.79%）。主要肿块平均大小14.84 cm×5.52 cm×2.68 cm。

1.3 治疗方法和术后护理

1.3.1 手术方法 常规会阴部手术术前准备、排除禁忌症后，于腰、骶联合麻醉下手术。患者取截石位，手术野常规消毒后。仔细探查巨大疣体肿块，发现生长于大阴唇外侧和/或肛周部位皮肤的巨大疣体肿块均由很多带有较长蒂组织的小疣体融合而成。蒂的直径一般＜1 cm，长度为0.5～1.5 cm，部分直径一般＞1 cm蒂如树枝状状。根据皮损特点，为了保护女性外阴的外形，手术从外向内进行。首先，处理外部巨大的疣体组织。以蒂为最小单位逐一分离、一步步的去除小疣体，即钝性分离与疣体相连的蒂组织，使用单极电凝贴于止血钳钳夹处的金属，利用电凝产生的高热，使蒂周围3 mm的皮肤组织产生高热凝固，以皮肤变黄为度，松开止血钳，确认没有出血，然后再次使用单极电凝对断端进行修整（图2）。大阴唇内侧、小阴唇带有蒂组织较大疣体治疗方法同上。巨大疣体周围皮肤散在较小疣体、大阴唇内侧、小阴唇、阴道、尿道的体积较小疣体直接使用常规单极电凝电灼的方法去除。

1.3.2 光动力治疗方法 个别患者的尿道内和阴道内较深位置疣体较多，则在术后择期使用光动力方法治疗：用新鲜配制的20%5-氨基酮戊酸霜（ALA）涂于尿道和（或）阴道，3 h后利用特殊的光纤管，使用He-Ne激光使用氦氖激光照射，病损部位激光照射的能量密度为100～150 J/cm2，治疗照射光斑0.5～4.0 cm[2]。余部位未行光动力治疗。

1.3.3 术后护理 以0.5%碘伏外搽创面，凡士林纱布覆盖，无菌纱布贴敷固定，丁字带加压包扎。留置尿管，防止尿液浸湿敷料。48 h后拔除。术后3 d开始换药，并观察有无感染及新生疣体，部分患者术后出现水肿，甚至皮下淤血、血肿等情况，告诉患者不必担心，此属正常反应，可逐渐消退或吸收，此后，嘱患者每日以1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴1～2次，直至创面愈合。配合常规静脉点滴抗生素5 d，住院1周后出院。尖锐湿疣的护理得当与否，可直接影响其预后及复发，如果术后正确的护理，使创面尽快痊愈是减少复发的重要手段之一。针对患者心理障碍和性病知识的缺乏，向其讲解性病的发病过程、传播途径及危害性，宣传性病的可治性和治疗方法，消除悲观绝望和恐惧心理，使其树立信心，配合治疗，尽快恢复健康。在治疗和护理过程中，帮助患者树立正确的性道德观，讲解防止性病传播的知识，讲明不洁性行为的危害与性病对身心健康的折磨，使其改变性观念和性行为方式，不再罹患性病。笔者认为帮助她们学会自我防护，树立正确的荣辱观和道德观，比治疗本身更重要。

2 结果

术后10～15 d创面完全愈合，会阴部无疤痕形成及畸形。创面愈合后每2周复诊1次。首次复诊时，11例（57.87%）患者复发，其中，单纯腔道内（尿道内，阴道内和肛管）复发占4例（36.36%），单纯大阴唇内侧、小阴唇占 3例（27.27%），单纯会阴部皮肤（大阴唇外侧、肛周等）2例（18.18%），皮肤和粘膜部位混合复发的2例（18.18%）。所有复发的皮损体积小、数目少，遂于门诊行激光治疗或（和）光动力治疗。第2次随访时，6例（31.57%）患者复发，采用电离子或（和）ALA-PDT治疗。第3次随访时1例患者复发（5.26%），处理方法同上。所有患者在术后第3个月复查时，疣体消失，创面全部愈合，且无疤痕及外观畸形。典型病例见图1～3。其中图1为1例女性尖锐湿疣，20岁，术前见外阴体积巨大的外生性肿块，周围有较多散在疣体。图2～3术中表现为疣体被去除，有结痂。术后外阴恢复外形无畸形，无瘢痕形成。

图1 典型病例

图2 电凝修整

图3 术后修复

3 讨论

近年来HIV感染者合并尖锐湿疣特别是巨大型尖锐湿疣的发生率有逐年增高趋势[3]。由于特殊的解剖结构，女性巨大型尖锐湿疣发生率较男性高，且疣体组织特别巨大，易造成会阴部畸形和功能障碍。本病主要与人乳头瘤病毒（HPV）6、11型感染有关，在治疗方面，虽然有物理、化学、药物等多种常规手段可供选择，思路多局限从表面向深部治疗，但是对于体积巨大的损害，该思路在治疗时显得十分困难，主要表现为：治疗时出血多，速度慢，一次性清除困难，复发率高。治疗巨大型尖锐湿疣时，不能简单的采用外科直接切除、缝合的方法，这样不仅损伤面大，而且容易遗留手术瘢痕造成会阴部畸形。如何既能有效的保护会阴部的形状和功能，又能迅速去除疣体并有效的降低复发率，是该病治疗的重点和难点。

经过多年的临床观察，女性巨大尖锐湿疣患者的巨大疣体一般由较多带有较长蒂组织的小疣体构成。每个蒂相对独立，直径一般＜1 cm。巨大疣体的蒂组织形成的主要原因如下：①女性会阴部的皮下组织疏松，随着疣体的增长，重力的牵拉容易形成明显带有蒂组织的疣体；②女性会阴部的形状有利于疣体的生长；③女性的生理状态如怀孕等容易促使疣体迅速生长。根据上述特点，对于有蒂的疣体，笔者摸索出一种主要采用钳夹和手术直接切除每个蒂组织的方法，从而达到迅速、有效的清除巨大疣体的目的。在蒂的远端钳夹组织一定时间，不仅可以很好的解决手术中出血的问题，而且可以十分有利于对断端的进一步处理，从而明显降低术后疣体的复发率。钳夹一段的时间后，疣体的供血将阻断较长的时间，可造成术后残余带有病毒组织的缺血和坏死，这样会进一步降低术后疣体的复发率。利用电凝对残端进行高温灼烧，并扩大至周围3 mm的皮肤组织，这样既可以达到充分止血的目的，同时对隐性感染也起到了治疗的目的。

经过多年的临床观察发现，该术式不仅简单、容易操作，而且术后一般不会产生明显的瘢痕，其原因如下：①蒂本身的直径较小，所以手术创面也较小；②顶端的疣体去除后，突出皮肤较长的蒂组织回缩，蒂组织回缩的皮肤使创面减小，这样有利于创面的愈合；③由于每个蒂组织相对独立，因此蒂之间的皮肤正常，而该术式对正常皮肤没有损伤，因此该手术损伤小，术后创面可由正常皮肤向创面生长，从而加速愈合。综合上述几点，对于有蒂的疣体可以通过钳夹蒂组织，并在断端进行直接切除和电灼的手术方式进行治疗。该术式不但能够迅速的去除疣体，而且创伤最小，并能够很好的保护会阴的形状，同时显著的降低复发率。

对于没有明显的蒂组织且面积较大或者腔道内难治性的平铺疣体，采用常规灼烧将表面的疣体组织去除并联合光动力治疗，同样可以达到保护外阴、降低复发率的目的。光动力疗法的原理是利用HPV感染的细胞能够选择性的吸收光敏剂盐酸氨基酮戊酸，然后经特定波长的光照射后产生的活性氧而杀死被HPV感染的细胞，周围正常组织却损伤轻微，从而降低复发率[4]。因此，对于难治部位的疣体，采用光动力的方法去除残余和隐性感染的组织细胞，同样可以达到降低复发率、保护外阴的效果。

[1]钱革，吴剑波，禹卉千，等.手术治疗21例巨大尖锐湿疣疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2009，25（8）：636-637.

[2]涂平，郑和义，顾恒，等.外用盐酸氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣多中心随机对照研究[J].中华皮肤科杂志，2007，40（2）：67-70.

[3]陈强，尹跃平.HIV阳性人群中HPV感染的研究进展[J].国外医学：皮肤性病学分册，2004，30（3）：194-196.

[4]张兰英，缪景霞，廖荣荣，等.1例肛周湿疹样癌患者光动力治疗的护理[J].护理学报，2009，16（4B）：42.