北京市社区卫生服务机构基本药物“零差率”政策对农村糖尿病患者治疗费用的影响

杜 娟 徐俊杰 邵 爽 于海兰 王慧丽 赵亚利 路孝琴 郭爱民 刘绍杰

1.首都医科大学公共卫生与家庭医学学院，北京 100069；2.北京市房山区韩村河镇社区卫生服务中心，北京 102423；3.首都医科大学燕京医学院，北京 101300

2009年8月18日，卫生部等9部委发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确提出政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。通过在基层医疗机构实施基本药物“零差率”政策，降低基本药物价格，用经济手段引导居民常见病、慢性病到基本医疗机构就诊，缓解综合医院的就诊压力，缓解“看病难、看病贵”问题。北京市是最早开展社区卫生服务机构药品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18个区（县）的社区卫生服务机构实行了北京市社区卫生服务机构药品“零差率”政策，2008年12月15日，该政策在北京市的实施力度进一步加强，其社区卫生服务机构的零差率药品扩大到328品种（1 024个品规）。

北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策以来，其间，厉李等[1]对北京市城区社区卫生服务机构实施“零差率”政策进行了评价，结果显示，药品“零差率”政策在其他影响因素不变的情况下能使单次处方的药品费用下降25.70%。据北京市2011年卫生工作会议报告，北京市城区居民糖尿病患病率为8.7%，而郊区居民为8.4%[2]，农村地区糖尿病的流行趋势已经与城市趋同，并且已经成为农村社区卫生服务中心和站的主要就诊人群，另外大多数患者的医药费用支付方式为新农合，门诊药费报销比例较低，因此北京市社区卫生服务机构药品“零差率”政策对农村地区糖尿病患者的诊治应产生较大影响。本文以北京市大兴区和房山区为研究现场，对北京市药品“零差率”政策实施以来对农村地区糖尿病患者治疗费用的影响进行了研究。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究在北京市平原地区和半山区农村分别选择大兴区和房山区作为样本区，在每个区抽取一家社区卫生服务中心，2011年3～4月由药房工作人员与课题组调查人员共同查阅北京市基本药物“零差率”政策实施前（2006年5～6月）与“零差率”政策实施后（2010年5～6月）的糖尿病患者的处方，房山区的社区卫生服务中心“零差率”政策前糖尿病患者处方140份，有效134份，政策实施后糖尿病患者处方200份，有效199份；大兴区的社区卫生服务中心“零差率”政策后糖尿病患者处方200份，有效195份。排除标准为虽为糖尿病患者，但本次因其他原因就诊开药且没有开治疗糖尿病药物的处方。

1.2 调查内容

疾病种类、就诊时间、就诊地点、所开药品名称及剂量、药品数量、“零差率”药品数量、处方费用金额等。

1.3 建立计量经济学模型

研究以及专家咨询，建立了本研究的计量经济学模型为：lg（cost）=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中“lg（cost）”为患者次均处方费用的对数，“β0”为截距，β1至 β5为各自变量的系数，“year” 为处方的年份，“district”不同区县收支两条线实施情况，“numdrug”为次均处方药品数量，“zerodrug”为处方中“零差率”药品数量，“othdis”为本次就诊中除研究病种外是否因患有其他疾病而开药，“μ”为随机扰动项。

1.4 统计学方法

用EPI data 3.0录入数据，设置数据录入时的逻辑检错，数据录入完成后，使用SPSS 15.0软件进行统计分析。对处方调查中药品数量、药品金额等，数值变量资料的描述用均数、中位数、标准差等表示；分类变量资料的描述用构成比。计量经济学分析然后采用多元线性回归分析，定量估计出药品零差率政策对于降低农村糖尿病患者药品费用影响的多少。

2 结果

2.1 次均处方药品个数和“零差率”药品个数

药品“零差率”政策前房山区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中药品数量平均为2.33个，药品“零差率”政策后，糖尿病患者处方中药品数量平均为1.68个，“零差率”药品个数平均为1.26个。药品“零差率”政策后大兴区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中药品数量平均为3.65个，“零差率”药品个数平均为2.47个。

2.2 次均处方药品费用变化情况

药品“零差率”政策前房山区某社区卫生服务中心糖尿病患者次均处方费用中位数为160.00元，政策实施后次均处方费用中位数为58.19元。药品“零差率”政策后大兴区某社区卫生服务中心糖尿病患者次均处方费用为178.84元。

2.3 处方中除糖尿病外患有其他疾病开药情况

慢性病患者如果在一次就诊过程中除因研究病种就诊外，还同时伴随有其他疾病，并且因这些疾病而开药，必然增加次均处方费用，因此在本研究中，笔者对患者除因患糖尿病及糖尿病并发症而开药的情况进行了统计，见表1、2。

表1 房山区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中因患有其他疾病开药情况

表2 大兴区某社区卫生服务中心糖尿病患者处方中因患有其他疾病开药情况

2.4 药品“零差率”政策对糖尿病患者药品费用的计量经济学分析

如前所述，建立药品“零差率”政策对药品费用的计量经济学模型，然后进行逐步回归分析（进入标准为概率≤0.05，移出概率为≥0.1），将各自变量依次带入模型中进行回归，共有3个自变量最后进入模型，分别是：numdrug（处方中药品数量）、district（不同区县收支两条线实施情况）、year（“零差率”政策实施前后），模型拟合情况见表3、4，为模型的回归系数检验结果，各系数检验结果均有统计学意义。

根据这些系数可以得到回归方程为：

对于我们得到的回归方程是否适合，还需进行残差分析。残差即模型中μ值，在计量经济学模型中称为随机扰动项，是指将影响被解释变量的因素集进行有效分解，无数非显著因素对被解释变量的影响，并引入模型。在基于随机抽样的截面数据的经典计量经济学模型中，这个的随机扰动项满足Gauss假设和服从正态分布，是模型成立的重要组成部分[3]。表3给出了残差的统计值（Durbin-Watson值），该统计量的取值在0～4，如果残差间相互独立，则取值在2附近[4]，本研究中该值为1.218，比较接近2，可见残差间没有明显相关性，符合正态分布的，因此本研究建立的回归模型较好，药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降31.8%，同时笔者也发现很好地执行收支两条线在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降29.5%。

表3 模型拟合情况

表4 回归系数检验结果

3 讨论

本研究以糖尿病患者在政策实施前后门诊处方费用为研究对象，建立计量经济学模型，结果显示药品“零差率”政策在其他因素不变的情况下使糖尿病患者单次处方的药品费用下降31.8%，由于北京市药品“零差率”目录中治疗糖尿病的药物与治疗高血压药物相比，一方面品规不齐，另一方面价格也较贵[5]，本次课题前期研究成果也显示出农村慢性病患者对“零差率”药物中糖尿病类药物不太满意[6]，因此模型分析显示药品“零差率”政策对降低糖尿病患者药品费用影响相对较低。研究结果提示对于社区卫生服务机构药品“零差率”目录中有关糖尿病的药物应尽快组织相关专家进行评估，增加有关品规，满足糖尿病患者的用药需求。

同时笔者也发现在其他因素不变的情况下，收支两条线的执行情况使糖尿病患者单次处方的药品费用下降29.5%，究其原因在于，我国公立医疗机构的收入主要包括财政补助、医疗收费、药品收入。由于政府财政补助有限，医疗服务收费价格偏低，因此药品收入成为各级各类医疗机构收入的主要来源。基层医疗机构在实施基本药物“零差率”政策之时，必须有相应的政府财政补助足额按时到位，才能保证该政策的顺利实施。北京市在实施基本药物“零差率”政策同时，实行社区卫生服务中心（站）收支两条线管理，为切实保障社区卫生服务中心（站）的公益性质，对市、区县两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心（站）实行收支两条线管理，其医疗、药品等全部收入全额上缴区县政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。但是不同区县财政能力存在较大差异，因此在执行收支两条线管理中也存在明显差异。笔者课题前期研究结果显示[5]，北京市有些郊区县收支两条线政策基本限于上交多少，返还多少，由于药品“零差率”政策的实施，实际上对于一些农村的乡卫生院而言意味着收入降低，因此导致使用“零差率”药品的积极性降低，最终使患者难以受益。刘亚军等[7]调查显示，北京市社区卫生服务机构次均零差率药品费用占次均医疗费用的百分比，城区为52.95%，郊区为44.04%，城区“零差率”药品使用情况好于郊区县，其重要原因应在于机构本身的生存压力。从本次调查中，笔者也发现，收支两条线执行得好的区县，糖尿病患者次均处方药品个数、药品费用均明显低于收支两条线执行得不好的区县。

基本药物“零差率”政策作为建立基本药物制度的初始阶段，主要通过降低基本药物销售价格，引导居民使用基本药物，减轻居民医药费用负担，从而在一定程度上缓解“看病难、看病贵”问题。由于实行药物“零差率”，基层卫生机构和医生都没有执行政策的经济动力，如果财政补助不能长期、足额到位，可能会导致基层卫生机构利用其掌握着社区居民的健康信息、信息不对称、贴近居民等优势，诱导居民利用非基本药品，从而影响政策目标实现的程度。因此，北京市目前的基于各区县财政的收支两条线政策必须真正落实，尤其是个别郊区县应严格执行全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证的财政管理措施，同时北京市财政部门会同卫生行政部门应对各区县收支两条线落实情况予以监督。

最后由于门诊处方保存的时限性特点，在样本社区卫生服务中心的选择上采用了典型抽样，因此导致结论有一定的局限性。

[1]厉李，刘国恩，陈瑶，等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济，2008，27（4）：41-43.

[2]李亚红.北京市卫生局局长：北京人健康指标已达发达国家水平[EB/OL].http//www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.2011-04-14.

[3]李子奈，潘文卿.计量经济学[M].3版.北京：高等教育出版社，2010：26-27.

[4]张文彤.SPSS11统计分析教程高级篇[M].北京：北京希望电子出版社，2002：75.

[5]黄业姣.北京地区18所高校医院2007～2008年口服降糖药采购数据分析[J].中国药房，2009，20（20）：1534-1536.

[6]白德华，徐俊杰，郑淑美，等.北京市药品“零差率”政策对农村慢性病患者的影响研究[J].中国卫生事业管理，2012，（2）：135-137.

[7]刘亚军，许峻峰，刘钢，等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究[J].中国全科医学，2010，13（13）：1396-1398.