暗访北京医药分开试点——北京友谊医院处方金额大幅低于未试点医院

◎王婷婷 韩 尧 赵一帆 陈广晶

北京友谊医院一楼挂号大厅人满为患现象有所缓解

2012 年7 月1 日，首都医科大学附属北京友谊医院率先实行医药分开试点，取消15%药品加成，建立医事服务费制度，为医改攻坚战打响了第一枪。时至今日，北京友谊医院医药分开试点究竟收效如何？专家号是否仍属稀缺资源？大处方、滥用药现象有没有得到缓解？针对这些问题，日前，本刊多名记者对北京友谊医院等6 家三、二级甲等医院进行了暗访，其中包括三级甲等医院4 家，二级甲等医院2 家。在4 家三级甲等医院中，本文除北京友谊医院使用实名外，另外3 家分别以英文字母ABC 代之，其中A、C 为市属医院，B 为卫生部所属医院；2 家二级甲等医院为不同的区属医院，本文以D、E 代之。本次暗访以看一次感冒为由，了解医生开具处方的情况。暗访方式为，记者挂呼吸内科的普通号就诊，主诉为“嗓子疼两天、头痛、偶有咳嗽、无发热，不接受实验室及放射检查。”此次到医院暗访的记者身体均健康。此外，记者还就6 家医院的挂号情况，特别是专家号，进行了调查。最后，记者请相关业内资深专家对本次调查结果进行了点评。

医药分开试点后挂专家号难现象得到缓解

北京友谊医院挂号难现象得到很大改善

早上7 点，记者来到北京友谊医院门诊大厅，这里一改往日人满为患的场景，取而代之的是一片和谐安静、秩序井然。此时前来挂号的患者并不多。记者了解到：友谊医院的挂号时间为早上6 点30 分至下午16 点30 分，一层至七层均设有挂号窗口。一层门诊大厅设有10 个挂号窗口，分设在两处，可挂专家号和普通号；二至七层每层设有3 个挂号窗口，只可挂普通号。7 点钟的时候，一层门诊大厅7～10 号挂号口前排有4行患者挂号队，每队平均有4～5 个患者在等候挂号，而另一处挂号点每个窗口前只有三三两两的患者等候挂号。记者以患者的身份，挂了一个呼吸内科的普通号，从排队到挂号只用了3 分钟的时间。

为了方便患者就诊，北京友谊医院许多科室都实行了不限号政策，据记者在现场统计，不限号的科室有：普通内科、呼吸内科、消化内科、泌尿科、中医科等，这一措施大大缓解了普通号患者看病难的现象。

北京友谊医院门诊大厅的大屏幕上一直在滚动显示当日的挂号情况，截至7点30 分，仍有很多科的专家号没有挂完，记者粗略统计了一下，泌尿科15 人、胸外科12 人、普通外科12 人、神经内科13 人、放疗科15 人、口腔科7 人、超声波科14 人、胸外科11 人。

从8 点10 分开始，排队挂号的患者陆续增多，1～4 层每个挂号口均排有一支长队，每队平均12～13 人左右，记者粗略统计了一下，一个患者从排队到挂上号大约需要10 分钟的时间。这种情况一直持续到上午10 点30 分左右，待到10 点40 分的时候，一楼门诊大厅排队挂号的患者就已经很少了。

为了检验友谊医院医药分开举措是否真正缓解了专家号挂号难的现象，记者在现场进行了问卷调查，调查对象为随机选取的患者（所有科室均有涉及），调查内容为医药分开试点实行以后，普通号与专家号的数量对比。调查结果显示：在随机选取的60 名患者中，恰好有40 名患者挂的是当日的普通号，有20 名患者挂的是专家号，挂普通号患者的数量正好是挂专家号患者数量的一倍。

未试点医院专家号依然“一号难求”

前往A 三甲医院暗访的记者记录了该院特色专科的挂号情况：经统计，当天上午神经内科共有8位专家出诊。其中，教授级1 位（挂号费14 元）、主任医师级5 位（挂号费9 元）、副主任医师级2位（挂号费7 元）。每位专家提供7～21个号源不等，8 位专家当天共计提供127个号源。从早晨7 点30 分开始挂号，不到半小时的时间，该科所有专家号就已挂完。

在A 三甲医院特色专科候诊区，记者看到所有座椅上坐满了人，每个诊室门口还排着5 人左右，分诊台前的护士面前，夹着挂号条的病例手册堆起了厚厚一摞。在专家门诊区，记者与几位候诊的人聊了起来。一对操着东北口音的母女向记者说道：“为了这个专家号，我们从昨天傍晚开始，排了整整一夜的队，我们当时排第三，好不容易熬到马上开始挂号了，前面就出现好多插队的，可能是买的号贩子的高价排队号，最后我们拿到了10 号。”说到这里，这位东北大姐脸上写满了委屈。“人家人多，咱惹不起，能看上病就行了。”

前往C 三甲医院的记者观察到：挂号厅门口的显示器显示，肾病科、喉科、骨科号上午、下午已满，头颈外科号上午已满。一名号贩子告诉记者，挂C 三甲医院的专家号很难，通常，网上和电话挂号系统只能挂到第3 个月月底的。

在专家门诊区，记者采访了一位正在候诊的中年男患者。这位患者约四十五六岁，中等身材，左眼通红。他告诉记者，自己是大连人，家在农村，给人打工，一个月能挣3000 元左右。不久前被弹出的钢丝打到眼球，造成角膜破裂。在当地医院看过，效果不好，本周二来到北京。先挂了普通号，医生建议他看专家。他说：“根本排不上队，为了看上专家，我只能找号贩子，共花了七百多。”记者发现，直到12 点半，这位患者依然在诊室门口等待，还没有看上病。

医药分开后不同医院处方金额差别较大

在针对医生用药处方的暗访中，北京友谊医院医药分开后，大处方现象得到很大改变，但其他暗访的大部分医院与之前进行的暗访相比，都没有什么明显改变（本刊于2002、2005、2010 年均以感冒为由，对北京市50 家三级、二级甲等医院的医生用药情况进行过暗访），尤其是C 三甲医院，不仅处方量大，还违背《处方管理办法》，不开具纸质处方，且医生态度较差。

北京友谊医院处方金额大幅下降且服务热情

在北京友谊医院，给记者看病的是一位30 岁出头的女医生，态度谦和，很有亲切感。医生首先询问记者有什么症状，记者以前述主诉症状做答，之后医生询问患者这些症状是从何时开始的、有无打喷嚏、咳嗽、流鼻涕的症状，记者回答说没有。医生随即便为记者检查咽喉有无发炎症状及听诊，并要求记者验血，记者拒绝了。医生询问记者在以前服用药物时有无过敏后，给记者开具处方，处方金额共计63.58 元。记者临走的时候，该医生还不忘叮嘱记者要多喝白开水。整个过程持续了约5 分钟左右，比以前暗访医生问诊时间有所延长，记者还分别来到北京友谊医院肿瘤科、心内科、消化科、肾内科观察，发现医生问诊的时间从10 分钟至30 分钟不等，平均一个病人15 分钟左右，同时各科室专家问诊时间也有所延长。

未实行医药分开改革的医院大处方现象依然严重

在A 三甲医院为记者看病的是一位40 岁上下的男医生。记者按照事先准备向医生介绍了自己的“病情”。这位医生拿起手电，看了看记者的嗓子，又用听诊器在记者胸部几个部位熟练快速地听了听，在说了一句“回家多喝水”后，就开始打印处方，处方金额合计205.13元。整个接诊过程约2 分钟。

在B 三甲医院暗访的记者遇到的是一位35 岁左右的女医生，在简单询问了记者症状以后，检查了一下咽喉，并用听诊器听了听后，说：“你这个没什么事儿。”然后，医生开始开具处方。总价112.72 元，整个过程持续约3 分钟。

在C 三甲医院，为记者看病的是一位30 岁左右的男大夫。记者依照采访计划陈述了症状，大夫听后，检查了记者的咽喉，隔着衣服草草地用听诊器听了听，然后对记者说：“嗓子红，有点发炎，是咽炎、支气管炎，多喝水。开点药吧，你是要三天的（药）还是七天的（药）？”记者说：“您觉得需要开几天的就开几天的。”这位医生紧接着说：“那就开七天的吧，去根。”这位大夫在计算机上开完药，记者看了一下屏幕，显示共计353 元。当记者向大夫表示，自己是自费，不打算在医院拿药了，能否打印处方时，大夫脸色忽然由晴转阴，冷冷地说：“我们这里有规定，不交钱就不能打印处方！”而按卫生部颁布的《处方管理办法》第二十八条规定，医生利用计算机开具、传递普通处方时，应同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。该医生明显违反了这一规定。

北京市6 家医院普通门诊诊疗过程及处方情况统计表

记者在D 二甲医院遇到了一位30 岁左右的男大夫，大夫检查记者的咽喉后，告诉记者咽喉发炎，叮嘱记者多喝水后开具了处方。共计71.08 元。医生问诊过程约4 分钟。

唯一例外的是E 二甲医院，医生简单问诊和检查并提出化验血象被记者拒绝后，准备开具处方时，发现记者是自费患者，于是他关切地问道：“你是自费患者怎么到这里开药？”这时，旁边的一位年纪稍长的女医生代记者答道：“就是想让医生给诊断一下。”该医生略想了想说：“这样吧，我给你写几种药，你去外面买吧，能比医院里便宜点。”说着，他在记者的病例本上写下“白加黑、含片”的字样，并且嘱咐记者多喝水，忌辛辣、油腻、烟酒等。最后，还把挂号单还给记者，让记者退掉，并说：“看一下感冒举手之劳，也没给你做什么诊断，不收你挂号费了。”

患者对医药分开政策褒贬不一

记者当天对前来北京友谊医院就诊的患者进行了现场采访，采访结果显示，支持医药分开政策、觉得取消15%药品加成，建立医事服务费制度利大于弊的的患者占了多数，少数患者觉得此项措施没有根本改变看病贵的现象，还有一部分患者觉得实施时间太短，效果还不是很明显。

多数患者对医药分开充满期待

一位已73 岁高龄，患有心脏疾病、早年一直在外国生活的老先生告诉记者：“我也算是一个老病号了，得的都是老年病，需要长时间服药，所以我的老年生活就离不开医院。我认为友谊医院医药分开，取消15% 药品加成、建立医事服务费这项措施做得非常好。现在医院主要存在两方面的问题，首先就是药价太高，医生给病人开的药太多了，我周围有很多同龄人，年纪大了，免不了生病，一去医院，大夫就会给开很多的药，回到家后一把一把地吃。作为我们患者来讲，我们不懂医，医生给开，我们回去就吃，可那么多药，真的有必要全都吃吗？我们心里有很大的疑问。这样看病，真是看不起！北京友谊医院医药分开这项措施直接将药价降下来了，给患者带来很大的实惠，我觉得挺好的。第二个问题就是医疗资源匮乏，高素质、技术精湛的医生比较少，导致大量外地人来北京就医，挤占北京医疗资源。而且我觉得很多患者自己不明白，根本不需要挂专家号的患者也挂专家号，导致真正需要看专家的病人看病困难，甚至看不上病，我自己就是一直挂普通号的。医事服务费中专家的费用提高了，这就可以有效控制抢挂专家号的现象，可以使很多不需要挂专家号的患者选择挂普通号，这样一来专家号不就好挂了吗？我个人觉得这是一项有实效而且有利于患者就医的改革措施。”

在未医药分开医院，等候看专家的患者排成了长龙

在未试点医院，专家号仍“一号难求”

还有一位50 岁的女性患者对记者说：“我觉得医药分开这项措施很好，应该得到广大患者的支持。我是预约挂的专家号，虽然挂号费贵了，但药价下来了，看病的时间长了，而且我感觉态度也比以前好了，以前多问两句，医生就会不耐烦，现在就不会了，而且回答得很具体。虽然多花了点挂号费，但服务质量却比以前好多了，我觉得是物有所值。”

实行医事服务费后有些患者感到不便

采访当天，在听到表示赞同声音的同时，记者同时也听到了一些不同的声音。一位72岁、来看肾病的患者对记者说：“我是预约挂的号，药品的价格是降下来了，可是挂号费却上去了，我的挂号费是60 元，听说自己要掏20 元，这不是比以前又贵了吗，而且原来一个大夫可以给开的药，现在要挂两次号，西医不愿开中药了，来回折腾地去挂号，像我们这样上了年纪的患者怎么受得了呢！”

在得知记者是来暗访医药分开实行情况的以后，一位54 岁的女患者主动走过来向记者诉说了她的感受：“医药分开药价是下降了，可是我感觉降得力度也不是很大，但是挂号费涨得却很多，而且自从这个试点开始以后，友谊医院分科就变细了，很多老年人都患有多种疾病，看一种病就得挂一次号，在时间、精力、经济方面都给患者增加了更多的负担。像我陪我父亲看病，以前一个医生能给开的药，现在得找两个医生开，还得再挂一次号，我们看病的时间反而增长了。”

还有很多患者对医药分开这项措施的体会不是很强烈，他们只是模糊地感到药品价格好像是降下来了，医生的态度似乎也比以前好了，但都不是很明显，还需要时间来进一步体会。

专家点评

针对这次暗访结果，记者采访了相关业内资深专家，并请专家对暗访结果进行了点评。

这位资深专家认为，从暗访中医生所开具的处方来看，北京友谊医院处方金额明显低于未实行医药分开改革的医院的处方金额（E 医院除外）。这说明医药分开改革取得了初步成功，方向是非常正确的，它不仅降低了患者的用药负担，更重要的是，减少了药物对人体不必要的伤害。而没有进行医药分开改革的医院的医生所开具的处方明显较大，其中有的医院比前几年贵刊记者所做暗访时，该院医生所开具的处方还要大，很明显有滥用药的嫌疑。还有一个不容忽视的问题，除了北京友谊医院、一家三甲医院和一家二甲医院（未开药）以外，另外三家医院在没有细菌感染证据下，仍然开出了抗菌药，明显有滥用抗菌药的嫌疑。这说明，虽然医改已经进入了攻坚阶段，北京也颁布了若干的改革的措施（其中就包括遏制滥用抗菌药的措施），但在这些医院里面，一些改革措施还没有取得理想的效果，还没有看到什么成效，这不能不引起人们的深思。

这位专家也指出，以暗访记者的身体情况看，都是不需要使用药物治疗的，但遗憾的是，所有被暗访医院的医生都开出了用药处方，这说明除去利益驱使的滥用药以外，我国的医生还存在着不良的治疗习惯和过度依赖药物的情况。而改变这一不良习惯，不仅仅是改革所能达到的。

这位专家表示，医药分开改革进步意义还在于，通过改革，患者的就医理性有了明显的改观。说明患者是可以引导的，通过经济杠杆还是可以实现“病尽其医、医尽其诊、合理就医”这样的效果的。北京友谊医院的专家号明显比以前好挂多了，北京友谊医院号称“小协和”，综合医疗技术水平名列前茅，技术力量如此雄厚的医院的专家号挂号难问题都有了明显改观，更能说明此项改革是非常成功的。

对于有患者抱怨重复就诊的现象，这位专家坦言，这个矛盾不容回避。目前我国是一种付费制的医疗体系，无论是公益性为主导政策，还是营利与非营利分开，整体的医疗供给模式是付费模式。在这个前提下，医药分开以后，出现医生自觉不自觉地重复接诊，导致患者多次就医的情况，应该说也是改革设计者已预料到的问题。这样的改革方案也一定会带来这样的负面作用，但是不能因为产生了负面作用，就停止改革。任何改革都是需要付出代价的，而实际上，任何改革措施都是利大与弊大的抉择，也是效率和公平之间平衡点的选择，如何尽最大可能在效率与公平之间找到最好的平衡点，只能在改革中不断摸索、寻找。