曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑囊样水肿

王卫星，杨秋艳，李 琛，叶 波

（南昌爱尔眼科医院眼底病专科，南昌 330026）

黄斑囊样水肿（CME）可以由多种疾病引起，常见的有糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、黄斑部视网膜前膜、葡萄膜炎、视网膜色素变性及内眼手术等，是导致视力损害的重要因素，视功能损害水平与黄斑水肿程度呈正相关。常规的治疗黄斑水肿的方法包括糖皮质激素口服、碳酸酐酶抑制剂药物治疗以及激光治疗等。激光治疗是最常采用治疗手段，激光治疗虽然在一定程度上缓解局部黄斑水肿程度，但视功能改善有限，特别是严重的黄斑囊样水肿疗效不佳［1］。激光治疗还会带来诸如视野缺损、脉络膜新生血管等并发症［2－3］。近年来，有报道曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃体腔注射治疗各种原因导致的黄斑水肿有显著疗效［4－6］，笔者对一组经常规治疗方法无效或效果不佳的黄斑囊样水肿病例采用TA玻璃体腔注射方法进行治疗，对其安全性、有效性进行分析并评价，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2008年10月至2010年10月期间在南昌爱尔眼科医院就诊的黄斑水肿患者中选取治疗对象。入选标准:1）经眼底荧光血管造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）检查确诊为CME，黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）超过300μm。2）病程大于3个月。3）经视网膜光凝或口服激素、碳酸酐酶抑制剂等药物治疗无效或效果不理想。4）无青光眼及高眼压症，眼压＜2.67kPa。共入选18例19眼，其中男11例12眼，女7例7眼，年龄22～68.2岁，平均年龄50.1岁。其中CRVO7例7眼、BRVO2例2眼、DR7例8眼、视盘血管炎1例1眼、葡萄膜炎1例1眼。术前常规行眼压、视力、裂隙灯、前置镜眼底、FFA、OCT检查。治疗前最佳矫正视力为0.14±0.07（0.02～0.3），CMT 均值为（525.7±118.2）μm（386～651）。

1.2 方法

常规消毒铺巾，爱尔凯因表面麻醉，用1mL空针抽取40mg·mL－1的曲安奈德混悬液0.1mL（昆明积大制药有限公司），于颞下方距角巩膜缘3.5～4mm处进针注入玻璃体腔。注射完毕检查眼压，如眼压高于正常即前房穿刺放出少量房水至眼压正常，术毕结膜囊涂“典必殊眼膏”。术后半坐位2h，术后第1晚采用侧卧位以防止TA沉着于黄斑区。术后滴用妥布霉素眼液1周，每日4次。并于术后第1、7天，1、3、6月复诊，以后不定期随诊，检查内容包括最佳矫正视力、眼压、裂隙灯、三面镜眼底检查等，并记录术中、术后并发症发生情况。用药后1、3、6个月复查FFA及OCT检查黄斑水肿情况。术后随访6～13个月，平均8.7个月。

1.3 统计学方法

对治疗前后数据比较进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CME发病到玻璃体腔注药治疗时间最长14个月，最短病程4个月，平均时间6.8个月。治疗前后视力变化及CMT变化情况见表1。数据表明黄斑厚度降低与视功能改善的时间相一致。与治疗前比较，治疗后1、3、6月视力均明显提高（P＜0.05），CMT明显降低（P＜0.01），差异均有统计学意义。治疗后3月时视力提高及CMT降低最明显，术后6月时视力逐渐回退，CMT有所增加。与治疗前比较，治疗后1个月FFA、OCT检查CME完全吸收者8眼，占42.1%，水肿减轻者11眼，占57.9%；治疗后3个月CME完全吸收者10眼，占52.6%，水肿减轻者9眼，占47.4%，治疗后6个月CME完全吸收者5眼，占26.3%，水肿减轻者14眼，占73.7%。与治疗前比较，治疗后随访末期16眼视力提高，3眼视力无提高。原发病分别为后葡萄膜炎、CRVO、视盘血管炎各1眼，均为黄斑囊样水肿时间超过8月病例，其中2眼黄斑中心区合并有大片固定黄白色硬性渗出，TA玻璃体腔注射后虽黄斑厚度明显下降，但视力无明显改善。有2例2眼糖尿病视网膜病变性CME患者分别于注药后4.2、5.6月时因黄斑水肿复发再次注药，随访6月CME减轻，CMT降低，但最终视力与治疗前比较1眼提高3行为0.2，另1眼无变化为0.05。

表1 14例黄斑囊样水肿治疗前后视力变化及CMT变化

表1 14例黄斑囊样水肿治疗前后视力变化及CMT变化

☆P＜0.05，△P＜0.01与治疗前比较。

项目 治疗前 治疗后1月 3月 6月最佳矫正视力 0.14±0.07 0.34±0.15☆ 0.36±0.16☆ 0.32±0.18☆黄斑中心厚度l／μm 525±118 265±105△ 242±129△ 288±135△

眼压一过性升高是最常见并发症，本组发现7例（2.80～5.33kPa）占36.8%，均在注药后1周到1月出现，经局部使用β受体阻滞剂及联合或不联合碳酸酐酶抑制剂眼药点眼，眼压均在1个月内恢复正常。老年性白内障加重1例，结膜下出血3例，角膜上皮剥脱2例。未见眼内炎，玻璃体腔出血及视网膜损伤等严重并发症。

3 讨论

CME是各种原因导致的视网膜屏障结构遭到破坏，血管内的液体和大分子物质向外渗漏，液体积聚在黄斑区的视网膜神经上皮的外丛状层的细胞外间隙，形成特征性的多囊状的形态，常规的治疗方法是采用局部或格栅样激光光凝［7］。激光治疗对于局限性黄斑水肿效果较好，对于CME激光治疗不仅不能提高视力而且会对视网膜组织产生不可逆的损伤［8］。近年来认为玻璃体的牵引可能是黄斑水肿产生或加重的原因之一，临床研究表明玻璃体切除可以治疗黄斑水肿［9］，推测玻璃体切除能解除玻璃体后皮质对黄斑区牵引之外还能增加视网膜供氧量，改善黄斑周围毛细血管微循环从而减轻水肿。但玻璃体切除术风险大、费用高，不宜推广。

糖皮质激素长期被用来治疗黄斑水肿是因其可通过抑制前列腺素等炎症介质在眼内的释放降低血管通透性，减轻血视网膜屏障的破坏，从而起到稳定血视网膜屏障作用，并能限制纤维蛋白样渗出。以往常采用全身应用或球旁注射皮质激素治疗黄斑水肿，效果不理想。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，半衰期长，可达21～41d［10］，眼内注射后药物直接作用于病变部位，发挥最大生物学效应，并最大限度地减少了激素导致全身副作用的发生。研究显示人眼中重复给药剂量达到25mg仍然是安全的［11］。

本组研究病例均为采用常规治疗无效或效果不佳的难治性CME病例，发病时间较长均大于4个月。TA玻璃体腔注射可以有效的缓解及治疗各种原因导致的难治性CME，能明显提高患者视力及降低CMT。注药后1、3、6月最佳矫正视力明显好于注药前视力，CMT亦明显小于注药前黄斑中心凹厚度，术后3月达到最佳治疗效果。随时间延长，药物浓度下降药效会逐渐下降，到治疗后6月时CMT有所增加，视力有回退趋势。本组有2例2眼分别于TA玻璃体腔注射后4.2、5.6个月出现黄斑水肿复发、视力下降明显，再次玻璃体腔TA注药后仍有明显治疗效果，黄斑区水肿减轻，CMT减少，与治疗前比较最终视力1眼提高3行为0.2，另1眼无变化为0.05。本组研究中3眼治疗后最佳矫正视力无明显改善者均为CME时间超过8个月患者，且其中2眼黄斑中心区合并有大片固定黄白色硬性渗出，分析认为黄斑中心水肿时间长，特别是黄斑中心凹合并固定硬性渗的病例，视网膜光感受器功能已有明显损害，治疗后虽黄斑厚度明显改善，但视功能无明显改善。提示黄斑囊样水肿常规治疗无效且发病时间超过8月的患者，特别是黄斑中心凹有固定的硬性渗出的病例，应尽早采取更加积极治疗措施，以防止黄斑功能出现不可逆的破坏，也提示CME早期治疗的重要性。

本组出现眼压升高者达7例，占36.8%，经局部降眼压药物治疗均在1个月内控制在正常范围。TA眼内注射引起眼压升高的机制尚不明确，＜35岁年轻患者发生率较高，提示对TA玻璃体腔注射患者，特别是年轻患者应严密观察眼压变化，谨防出现严重后果。本组发现一例老年性白内障加重的病例，未发现眼内炎、玻璃体积血等其他严重并发症，表明曲安奈德眼内注射是安全有效的。

本研究认为曲安奈德4mg玻璃体腔注射治疗难治性黄斑囊样水肿是安全、有效的，无严重并发症发生，并能明显提高视力，但黄斑水肿在治疗3个月后有复发趋势，其远期效果尚须进一步观察。对于黄斑囊样水肿常规治疗无效且发病时间超过8个月的患者，特别是黄斑中心凹有固定的硬性渗出的病例，应尽早采取更加积极治疗措施，以防止黄斑功能出现不可逆的破坏。曲安奈德玻璃体腔注射仍有许多问题有待解决，如注射剂量多少为最佳，其确切的作用机制，对于效果不好或复发的黄斑水肿患者多次重复注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需进一步临床观察。

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