不同血液净化方式对高脂血症性胰腺炎的作用

常为民，杨进军

（重庆市第九人民医院ICU 400700）

近年来随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，高脂血症引起的急性胰腺炎逐渐增多，与其他原因所致的胰腺炎比较，高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）在发病机制、治疗及预后等方面有其特殊之处，且更容易出现多器官功能不全［1］。目前，血液净化技术已广泛应用于HLP的治疗，本研究旨在探讨不同血液净化方式对HLP的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者中，男19例，女7例；年龄23～62岁（平均38.2岁）。按中华医学会外科学会胰腺学组拟订的急性胰腺炎诊断标准，排除胆道疾病、饮酒、暴饮暴食等致病因素，且血清三酰甘油大于或等于11.3mmol／L，分为HP＋CVVH组（16例）及CVVH组（10例）。两组性别、年龄及入院时血清三酰甘油水平、APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组一般治疗包括禁食、液体复苏、胃肠减压、胰酶抑制剂、皮下注射低分子量肝素、胰岛素持续静脉泵入、大黄灌肠及芒硝外敷等方法［2］。所有患者行股静脉或颈内静脉置管建立血管通路，HP＋CVVH组患者先采用珠海丽珠公司大孔径HA－330型血液灌流器行HP治疗，血流量为200～250 mL／min，治疗时间120min；HP后予DiapactCRRT机行CVVH，采用前置换，置换液流速30～50mL／min，超滤量根据患者容量指标调整，治疗时间24h，血液净化治疗结束后12h复查血清三酰甘油，若大于或等于11.3mmol／L，行第二次HP＋CVVH；若小于11.3mmol／L，只行CVVH 治疗；CVVH组只行CVVH治疗24h，两组均行CVVH治疗3次。血液净化停止指标：腹部症状和体征消失或心率下降至90次／分钟、呼吸频率下降至20次／分钟或三酰甘油低于5.65mmol／L［3］。

1.3 测定指标 密切观察患者腹部情况，检测生命体征，评估APACHEⅡ评分；测定两组患者血液净化前、血液净化后12、36、72h的血清三酰甘油、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件包进行统计学处理，数据比较采用t检验。以P＜0.05为统计学意义。

2 结 果

入院时两组患者血清三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ评分差异无统计学意义；血液净化后12、36h两组患者三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ评分与治疗前比较均有所下降（P＜0.05），CVVH＋HP组下降幅度大于CVVH组（P＜0.05），且CVVH＋HP组在第2次血液净化治疗后三酰甘油水平已基本正常，腹痛、腹胀等症状明显缓解，第3次只行CVVH治疗；72hCVVH组三酰甘油水平达到安全范围，腹痛、腹胀等症状明显缓解；最终两组各有两名患者死亡，HP＋CVVH组存活率（87.5%）高于CVVH 组（80%），见表1～3。

表1 两组治疗前、后血清三酰甘油的变化（mmol／L）

表2 两组治疗前、后APACHEⅡ评分的变化

表3 两组治疗前、后TNF－α的变化（ng／L）

3 讨 论

高三酰甘油是急性胰腺炎的病因之一，随着人们生活水平及饮食结构的改变，HLP发病率有上升的趋势。目前认为其发生机制可能有以下几点：（1）高脂血症可导致血浆黏稠度升高，血浆处于高凝状态，有利于血栓形成，导致胰腺微循环障碍；（2）血清脂质颗粒积聚，阻塞胰腺血管；（3）高血脂激活血小板，释放具有强烈缩血管作用的血栓素A2（TXA2），同时损伤胰腺血管内皮细胞，使有扩血管作用的前列腺素（PGI2）分泌减少，导致TXA2／PGI2失衡，加重胰腺微循环障碍；（4）胰腺中的胰酶使三酰甘油分解为游离脂肪酸，直接对胰腺细胞产生毒性损伤，导致胰腺缺血坏死［4］。

HLP的临床过程不同于其他原因引起的胰腺炎，早期脏器功能衰竭及后期胰腺脓肿、假性囊肿等并发症发生率较高，其治疗关键在于迅速降低三酰甘油和阻断全身炎症反应。通过禁食、皮下注射低分子肝素、持续静脉滴注肝素和胰岛素等内科处理，可使HLP患者的血脂水平下降，但重度高脂血症患者对上述治疗反应差，且不能阻断已发展的炎症反应。已有大量的临床事实证明，血液净化可以迅速降低三酰甘油水平，同时阻断全身炎症反应。Kyriakidis等［5］报道5例HLP行血液净化可明显减轻腹痛症状，无并发症，无一人死亡。Yeh和Chen［6］对17例HLP患者实施血浆置换，患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶显著下降，13例完全康复。由于血浆置换需要大量的血浆和特殊仪器，且不能持续清除炎症介质，故尚难广泛应用于临床。

持续血液滤过可通过对流的方式清除中、小分子物质，同时通过滤膜吸附部分大分子物质，阻断全身炎症反应，已广泛应用于胰腺炎的治疗［7］。对于 HLP，有学者提出可以利用CVVH时滤过膜的吸附作用降低血脂水平，但由于CVVH滤器膜面积非常有限，限制其对血脂的清除效果，同时三酰甘油会阻塞滤器中空纤维导致炎症分子、介质的清除效率下降。因此，将CVVH与其他血液净化方式联合使用成为必要的治疗手段。作者采用HP＋CVVH联合治疗HLP，首先通过血液灌流器的吸附作用，使血清三酰甘油水平迅速下降，利于CV－VH的进行，然后利用CVVH持续清除炎症分子及炎症介质，阻断全身炎症的持续发展。本研究发现，HP＋CVVH组在行2次血液净化后，血脂水平已达到安全范围，而CVVH组需行3次血液净化治疗后患者血脂水平才能达标，同时HP＋CVVH组患者的腹痛、腹胀缓解时间也早于CVVH组，在相同时间点HP＋CVVH组患者血清 TNF－α、APACHEⅡ均低于CVVH组，最终生存率也是HP＋CVVH组较高。推测原因可能有以下几点：（1）HP较CVVH能迅速降低血液中三酰甘油浓度，减轻高脂血症对胰腺及机体的进一步损害；（2）血脂水平的下降可提高CVVH清除炎症分子、介质的效率；（3）TNF－α生物活性形式为3聚体，相对分子质量为52 000，CVVH对其清除有限［8］，而HP＋CVVH能增加其清除率。本研究表明HP＋CVVH比单用CVVH能迅速清除三酰甘油，减轻全身炎症反应，改善预后。

［1］ 贾林.高脂血症性胰腺炎的临床特征及其诊治［J］.现代消化及介入诊疗，2007，12（3）：199－201.

［2］ 毛恩强，汤耀卿，张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨［J］.中国实用外科杂志，2003，23（9）：542－545.

［3］ Yadav D，Pitchumoni CS.Issunes in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54－62.

［4］ Hofbauer B，Friess H，Weber A，et al.Hyperlipaemia intensifies the course of acute oedematous and acute necrotizing pancreatitis in the rat［J］.Gut，1996，38（5）：753－758.

［5］ Kyriakidis AV，Karydakis P，Neofytou N，et al.Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5cases［J］.Pancreatology，2005，5：201－204.

［6］ Yeh JH，Chen HC.Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Apher，2003，18：181－185.

［7］ Jiang HL，Xue WJ，Li DQ，et al.influence of continuous veno－venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2005，11：4815－4821.

［8］ 苏军凯，李兆申.血液净化治疗高脂血症性胰腺炎研究进展［J］.胰腺病学，2006，6（5）：310－312.