子宫动脉栓塞术治疗腺肌病疗效探讨

陈龙 张萍 张盛苗 高媛

腺肌病常发病于中青年，表现为痛经、经量增多、经期延长。传统治疗方法是切除子宫, 对部分女性并不适合，药物保守治疗易复发且副反应重，不为年轻女性患者所接受。近2年来我们探索行子宫动脉栓塞治疗取得比效满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2007 年8 月至2009 年12 月在我院就诊腺肌病患者106 例,术前宫颈刮片及诊断性刮宫排除恶性肿瘤且符合以下标准: ①已婚已产；②年龄27～50 岁,平均(35±1.58)岁；③痛经或经量多；④妇检、超声或MR检查确诊；⑤药物治疗效果差或停药复发；⑥伴盆腔异位病灶者先行腹腔镜处理，再行UAE治疗。

1.2 方法

股动脉穿刺置入鞘组，5F Cordis 导管采用Seldinger技术插管至双侧子宫动脉或上行支。（1）双侧动脉各半量推注头孢类抗菌素2g，博来霉素15mg。（2）Embospher微球栓塞子宫动脉,造影显示病灶血管网消失。

1.3 随访 术后1、3、6、9、12月随访。

1.3.1 痛经 根据疼痛分级问卷法评级[1](0～100分)。

1.3.2 经量 根据经期使用卫生巾片数作为评价标准。

1.3.3 子宫体积、动脉血流阻力指数(RI) 变化 超声多谱勒测量子宫体积及RI,子宫体积的公式:V=0.523A.B.C(A、B、C为子宫三维径线直径)

1.3.4 卵巢功能 术后1、3、6、9、12月在指定时间或月经来潮3～5天检测LH、FSH、E2。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件包统计学处理,治疗前后均数比较采用配对样本t检验，治疗后不同时间段比较采用F检验和q检验,治疗后不同时间比采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 疗效 术后1、3、6、9、12 月随访。

2.1.1 痛经、经量 痛经评分值差异有统计学意义(P＜0.01) ,但各随访时段间差异无统计学意义。经期缩短,经量明显减少,与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)（见表1）。

2.1.2 子宫体积、RI变化 3例子宫体积大小无明显改变,其余术后3月后与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01)。RI在UAE 治疗前后差异均有统计学意义(P＜0.01)。（见表2）

表1 痛经、经量变化

表2 子宫体积、RI的变化

2.1.3 卵巢功能 8例术后出现卵巢功能早减或闭经,其中3例术后三个月调经治疗后卵巢功能恢复,2例宫内节育环并调经治疗来月经,3例卵巢功能早衰因年龄超过46岁放弃调经治疗并定期随访。其余治疗前后各时段LH、FSH 及E2无明显差异,无统计学意义。

2.2 并发症及处理 本组患者均术后静脉药物镇痛,部分患者同时给以尼美舒利口服或消炎痛栓塞肛对症处理。5例患者出现阴道少量出血,3～5天后自行消失。6例术后1～2天出现恶心、呕吐对症处理消失。19例体温升高，一般不超过39℃。 2例出现宫腔脓性分泌物于抗炎、扩张宫颈并替硝唑冲洗宫腔处理后好转。

3 讨论

动脉药物灌注栓塞（UAE）在妇产科应用于宫颈癌辅助化疗、产后出血、子宫肌瘤、输卵管妊娠[2]等治疗取得满意的疗效。陈春林等报道采用PVA或KMG微球治疗子宫腺肌病,近期疗效显著。本组选用Embospher微球加博来霉素同样取得较满意的疗效。

UAE术后因感染切除子宫占3%。手术前半小时滴注广谱抗菌素可有效预防术后感染得到术者的广泛认同[3]。本组病例均栓塞前动脉推注广谱抗菌素，术后无一例因感染切除子宫。部份患者术后出现低热,持续3～21天,均未超过39℃,嘱饮水并解热镇痛治疗好转。2例出现宫腔脓性分泌物伴发热给予扩张宫颈并宫腔替硝唑冲洗及抗炎治疗好转，无宫颈、阴道、臀部缺血坏死、输尿管及膀胱坏死等并发症。

UAE术中栓塞使肌层病灶缺血缺氧进而坏死、溶解、吸收,病灶缩小或消失,前列腺素类物质释放减少, 雌激素及其受体数量降低从而使痛经症状得到缓解或消失。小剂量博莱霉素在双侧子宫动脉半量灌注，可硬化病灶血管,破坏血管的内皮,破坏病灶内雌激素受体从而减少病灶复发、增加疗效。术后子宫体积与宫腔面积的缩小从而减少经量[4]。本组治疗前后痛经评分差异有统计学意义(P＜0.01),治疗后经期明显缩短,经量均明显减少,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05) 。随着治疗后时间延长,子宫体积逐渐缩小,治疗3个月后与治疗前比较差异有统计学意义，术后12月平均缩小37.76%,比Kitamura 等[5]报道稍高。

卵巢血供约70%来自子宫动脉上行支，30%来自卵巢动脉,理论上子宫动脉栓塞会影响卵巢血供,进而影响卵巢功能。DSA下观察卵巢血管分布分为3型：（1）子宫动脉卵巢支供血为主，此型最容易受栓塞的影响；（2）卵巢动脉供血为主型，此型不易受到损害；（3）子宫动脉卵巢支及卵巢动脉均衡供血，此型卵巢的血管网往往细小密集。术中注意观察卵巢血管网显影情况，随时调节栓塞力度和栓塞剂大小非常重要。不同年龄的患者栓塞程度不同、选取栓塞剂直径不同。Embospher微球具有300～900直径不同的型号，年轻有月经要求患者可选用直径700～900μg，年龄稍大无月经要求患者可选用300～500μg，大多数患者可选用直500～700μg。术中尽量做到精细插管,应充分利用SP微导管,其作用除了超选择插管外还可以起到限制栓塞剂进入的速度和量以达到精细栓塞、分层栓塞的作用,避免栓塞剂过分集中堵塞血管导致不能完全栓塞病灶血管,这是提高疗效和减少子宫内膜损伤的关键。本组术后随访出现卵巢功能早减或闭经8例：3例调经治疗后卵巢功能恢复并排卵,2例宫内节育环并调经来月经,3例卵巢功能早衰因患者年龄超过46岁放弃治疗并定期随访。其它102例患者UAE 治疗前后各时段LH、FSH及E2的改变无明显差异。提示该治疗对少部份患者卵巢功能有一定的影响，与Hovsepian 吕军[7]报道不一致。

Empsfor微球栓塞术后疼痛相对于KMG微球、明胶海绵颗粒等更为明显，可能与其栓塞病灶血管更为满意，子宫缺血引起强烈收缩有明显的关系。本组疼痛发生率为100%,多数为中度，少数为重度持续3～5天，经静脉镇痛或口服尼美舒利或消炎痛栓塞肛后明显缓解。部份患者术后出现阴道流血与术前子宫内膜厚度有一定的关系,内膜厚度与出血存正相关，一般不超过月经量。

合并盆腔内膜异位患者采用UAE治疗月经量可减少，但痛经症状并无明显缓解。这也是部份腺肌病患者UAE治疗后疼痛缓解不明显的原因，因此术前妇科检查、B超或MR检查评估非常重要。根据我们经验，对于这部份患者可先行镜下盆腔异位病灶治疗[8]，本组共有20多例术前诊断子宫腺肌病合并盆腔异位症者先行腹腔镜治疗后再行UAE近期效果满意，远期还需要继续观察。

综上所述，UAE治疗子宫腺肌病是一种安全有效的方法，但术前评估及适应证的选择非常重要，合并盆腔内异症需先行镜下病灶处理再行UAE疗效更隹。

[1]Turk DC,Melzack R,eds.Handbook of pain assessment[J].New York,NY:Guilford Press,1992（8）:135-151.

[2]陈龙，耿丽殊，张淑珍.子宫动脉栓塞术治疗输卵管妊娠68例分析[J ].中国实用妇科与产科杂志,2009，25(6):453-455.

[3]邓姗,郎景和.协和妇产科临床备忘录[M].北京：人民军医出版社,2009:437-439.

[4]陈春林.妇产科放射介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003：204-206.

[5]Kitamura Y,Allison SJ,Jha RC,et al.MRI of adenomyosis:changes with uterine artery embolization [J].AJR AmJ Roentgenol,2006,186(3) :855-864.

[6]Hovsepian DM,Ratts VS,Rodriguez M,et al.A prospective comparison of the impact of uterine artery embolization,myomectomy,and hysterectomy on ovarian function [J].J Vase Interv Aadial,2006,17 (7) :1111-1115.

[7]吕军，余莉萍.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及术后卵巢功能变化[J].广东医学,2003,24(4),9379-9439.

[8]郎景和，魏丽惠.子宫内膜异位症新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2007：30-36.