医护一体化模式在优质护理服务中的应用研究

蒋艳 曹华 彭小华 宋锦平

（四川大学华西医院神经综合科，四川 成都610041）

马晓伟副部长在全国优质护理服务示范工程第二次例会上指出，优质护理不是护理行业的一场运动，而是优化医院服务、加强内部管理、改善患者体验的切入点，通过改革护理模式，改善护理服务，加强临床护理工作，促使护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会［1］。我科在开展优质护理服务的活动中，针对现有护理模式中存在的问题，构建医护一体化护理模式，在缩短平均住院日、提高患者和护理人员满意度方面初见成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经综合病房为神经内、外科、康复、护理等多学科融合的实体性专病病房，主要收治出血性脑血管病和功能神经外科疾病。核定床位84张，护理人员41人，床护比1∶0.51。病房不设科主任，采用护士长负责制。2010年3月～2011年2月实行医护一体化优质护理服务模式改革。

1.2 方法

1.2.1 医护一体化优质护理服务模式 医生和护士形成相对固定的治疗团队，针对传统模式存在的弊端，变革诊疗护理模式，以“三贴近”为出发点，进行流程再造和优化，以团队形式为病人提供医护一体化责任制护理模式。

1.2.1.1 医护协同小组化 按照病种的不同，医疗和护理人员进行相应分组，组成医护协同小组，为病人提供医疗护理服务。各治疗小组医生和护士共同讨论制定常见疾病的诊疗护理路径，并在临床实践中严格参照执行。护理人员参与医生查房、术前讨论、死亡讨论、各种学术活动和科研。在临床护理中实行包干到人的责任制护理，病人自入院到出院，由相对固定的责任制护士提供连续的护理。

1.2.1.2 门诊住院一体化 门诊设立术前准备室，由1名高年资护理人员和医生组成术前检查医护小组，将术前准备前移到门诊，实行门诊－住院一体化。通过电子医嘱系统，将门诊和住院部数据进行融合和共享。病人在门诊就医后，持入院证到术前准备室完成常规术前检查和术前健康宣教。护理人员通过共享后的电子医嘱系统了解住院部床位信息，并为病人办理住院手续。开辟门诊—住院部绿色通道，将急症病人直接安排入院。

1.2.1.3 术前准备和术前健康教育临床路径化为保证病人术前检查和术前准备的规范化，各医护治疗小组组织专家充分讨论，确定每种疾病需要进行术前准备的项目、内容以及相应健康教育，并将这些项目、内容制定成规范的临床路径，提高术前准备和术前健康教育的针对性。

1.2.1.4 护理康复合作化 在早期康复理念的指引下，病人在病情稳定的情况下早期行康复锻炼。康复治疗和锻炼成为护理人员健康宣教非常重要的组成部分。护理人员加强与神经康复人员的学习和合作，邀请神经康复治疗师为护理人员进行康复专题讲座，拓展护理人员的神经康复知识。利用工休座谈会，神经康复人员和护理人员以讲座的形式共同为病人进行集体健康教育，以增强健康教育效果，促进病人康复。

1.2.1.5 伤口治疗专业化 神经外科因病人和病种的特殊，导致神经外科病人为压疮的高发人群，加之气管切开、手术等所致的伤口较多，对伤口管理和治疗也提出了专业化的要求。科室成立专门的伤口治疗小组，由经过资质认证的国际伤口护士负责管理、指导和培训，负责全病房的伤口处理，包括压疮的预防和治疗、气管切开护理以及疑难、感染伤口管理。

1.3 评价指标及工具 收集医护一体化优质护理服务模式改革前后一年（2009年3月～2011年2月）的数据并进行比较。

1.3.1 术前等待日和平均住院日 由医院经营运行管理部提供数据。

1.3.2 患者满意度 采用华西医院质控专用的满意度调查问卷进行资料收集，涉及到健康宣教、基础护理、专科护理、护患沟通等方面共计14个条目，采用Likert 5级评分，满意5分，较满意4分，较不满意3分，不满意2分，很不满意1分，问卷满分为100分。预实验显示Chronbach’α系数为0.89。由医院聘请的第三方调查员在患者出院时完成满意度调查。

1.3.3 护理人员工作满意度 采用Muellet／Mc－Closkey Satisfaction Scale（MMSS）量表［2］评价护理人员工作满意度。该量表包括社会交往机会、与同事关系、被称赞和认可、家庭－工作平衡、专业发展机会、支配决策机会、对排班满意度、福利待遇等8个方面31个条目。评分使用Likert 5级评分，非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分，均数为3.03分，低于均数3.03分表示对护士工作满意度较差。原量表Chronbach’α系数为0.52～0.84，总的Chronbach’α系数为0.69；Pearson相关系数为0.758［2］。彭刚艺等［3］将其翻译回译后中文版MMSS量表Chronbach’α系数为0.906。资料收集由经过培训的非护理专业人员完成，每季度评价一次。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 医护一体化服务模式实施前后平均住院日及术前等待日比较（表1）

表1 模式实施前后平均住院日和术前等待日比较（±s，d）

表1 模式实施前后平均住院日和术前等待日比较（±s，d）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

时间 平均住院日 术前等待日实施前11.9±1.85 5.51±1.77实施后 10.68±1.57 3.75±0.88 t 2.47＊ 4.38＊＊P＜0.05 ＜0.01

2.2 实施前后患者及护理人员满意度比较（表2）

表2 实施前后患者及护理人员满意度比较 （分）

3 讨论

3.1 医护一体化模式能深化优质护理服务内涵，缩短平均住院日，实现“三贴近” 平均住院日是衡量医院效率和科室管理质量的重要指标之一。莫春梅等［4］的研究表明，随着病人住院天数的延长，住院累计费用增加，病人负担加重，因而缩短医院的平均住院日，可以增加医院效率，在提高床位周转率和使用率的同时减轻病人的经济负担。术前等待日的长短是影响平均住院日的可变因素之一，在优质护理服务中开展门诊住院一体化模式，将术前准备前移至门诊，术前等待日由（5.51±1.77）d降至（3.75±0.88）d，有效缩短了患者的平均住院日。医护一体化模式的构建打破了原有的医患、护患两条平行线的格局，重建医、护、患三位一体的崭新工作格局［5］。在临床护理中，采用医护协同小组工作形式，通过临床诊疗护理的路径化，变革护理模式，进行资源重组和流程优化，提高了生产效率和护理质量，进一步深化了优质护理服务内涵。医护一体化模式通过缩短平均住院日，提高床位的周转，增加病人收治量，有效缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题；畅通门诊至住院部的绿色通道，将急症病人直接安排入院，保证了病人安全，使得优质护理服务示范工程“贴近患者、贴近临床、贴近社会”，惠及广大人民群众。

3.2 通过开展医护一体化模式，改善患者就医体验，提高满意度 大型医院的服务好坏是社会各界关注的焦点，而住院患者体验与满意度评价是检验医院服务的重要指标。陈晓红［6］在对开展“优质护理服务示范工程”活动有关问题的思考中提到，卫生部推行的“优质护理服务示范工程”就是一个抓手，以落实国家卫生部对护理的总体要求，即：服务改革大局，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意度。健康教育和围手术期指导是护理工作的重点内容之一，病人获取知识是护理满意度的一个先决条件，知识增加可提高满意度。郭燕红等［7］调查显示，健康教育是影响全国24个省市住院病人对护理工作满意度的主要因素之一。董伊人等［8］通过多元回归分析发现，影响患者满意度最重要的因素为医疗效果。在优质护理服务中推行医护一体化模式改革，通过护理康复一体化，早期行康复锻炼，并通过专题讲座等形式，加强健康教育效果，增强康复治疗效果，提高神经功能废损病人的生存质量，使患者早日回归社会。同时，实行包干到人的责任制护理形式，护患关系明确，病人在住院期间均有相对固定的责任制护士全程负责，改变了原有功能制护理模式下护患关系不明确的弊端，减少了患者住院期间的盲目感，改善就医体验将患者满意度从85.36%提高到了94.01%。

3.3 医护一体化促进护理专业化进程，拓展护士职业生涯 护理人员工作满意度的高低不仅影响患者满意度，也与护理质量和护理专业发展密切相关［9－10］。彭文涛等［11］的调查显示，护 理人员 工作满意度普遍偏低，用工性质和缺乏专业发展机会是影响满意度的重要原因之一。李春玉等［12］采用现象学研究方法，研究参与者认为，再好的服务态度，如果“没有好的护理操作技术”、“丰富的业务知识”，是不可能提供优质护理服务的。优质护理服务示范工程与护理专业发展相辅相成。一方面，通过优质护理服务示范工程的开展，探索各种护理模式改革和创新，推动护理专业发展；另一方面，护理专业的发展能提高护理人员临床护理服务能力，推进优质护理服务改革的进程。在本研究中，护理人员工作满意度MMSS评分显示，医护一体化优质护理服务开展以来，护理人员满意度大幅度提升，尤其是在“专业发展机会”方面提升最为明显。伤口治疗专业化、护理康复一体化等模式加速了护理专业化的进程，拓展了护士的职业生涯。护理专业不再从属于医疗和被动地执行医嘱，而在康复、伤口管理等领域成为专家，发挥着越来越多的主导作用。护理事业将会从单一的临床护理，逐步形成多层次、多专业、多领域的新格局，促进护理人员专业价值感的提升，提高护理质量，深化护理工作内涵，更好地为患者服务。

综上所述，通过变革护理模式，进行资源重组和流程优化，提高生产效率，是深化优质护理服务内涵的必由之路。医护一体化优质护理模式的实践，能缩短病人平均住院日，缓解患者“住院难、住院贵”的问题；改善患者就医体验，提高满意度；促进护理专业发展，提高护理质量，深化护理工作内涵。以模式创新促进优质护理服务示范工程的开展值得关注，尚需在今后的研究中进一步探讨。

［1］ 马晓伟.转变模式，务真求实，推进“优质护理服务示范工程”深入开展［J］.中国护理管理，2010，10（12）：5－8.

［2］ Mueller CW，McCloskey JC.Nurse job satisfaction：A proposed measure［J］.Nursing Research，1990，39（2）：113－117.

［3］ 彭刚艺，李亚洁，李茶香.连续排班模式对护士工作压力影响的评价［J］.中华护理杂志，2009，44（5）：407－409.

［4］ 莫春梅，杨天桂，石应康.缩短平均住院日提高医院效益的研究［J］.中国医院，2008，12（10）：26－30.

［5］ 杨莘，邵文利，应波，等.实施优质护理服务，完成从观念到行动的转变［J］.中国护理管理，2011，11（1）：33－34.

［6］ 陈晓红.对开展“优质护理服务示范工程”活动有关问题的思考［J］.中国护理管理，2010，10（11）：16－18.

［7］ 郭燕红，焦静，郑旭娟，等.全国24个省市住院病人对护理工作满意度的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：293－295.

［8］ 董伊人，陶鹏德.病人满意度影响因素的统计分析［J］.数理统计与管理，2005，24（1）：116－120.

［9］ CLAUDIO G.CORTESE Job satisfaction of Italian nurses：an exploratory study［J］.Journal of Nursing Management，2007，15，303－312.

［10］ T.P.SHARP.Job satisfaction among psychiatric registered nurses in new England［J］.Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing，2008，15，374－378.

［11］ 彭文涛，李继平.护理人员工作满意度及影响因素调查分析［J］.护理学杂志，2007，22（10）（外科版）：45－47.

［12］ 李春玉，朱文娟，刘义兰.临床护士对“优质护理”体验的研究［J］.护士进修杂志，2007，22（3）：499－501.